向 阳 顾希茜 张坤贤 赵国艳

半坐位、坐位手术在神经外科应用相对广泛，尽管半坐位或坐位能够为手术提供一个清洁的手术视野，但存在潜在的并发症，如静脉空气栓塞（venous air embolism，VAE）、术中低血压、术后颅内积气，大部分神经外科医生不会将半坐位或坐位作为手术的首选体位。有研究表明，当采取充分的预防措施时，半坐位、坐位手术发生VAE的风险相当小。然而，目前对术后颅内积气的了解仍比较少。目前认为，术后颅内积气是术中脑脊液的丢失和随后空气进入颅内而出现的“倒汽水瓶”现象，所以半坐位、坐位手术比仰卧位、侧卧位更容易发生颅内积气。临床上，只有少数颅内积气出现临床症状（如意识丧失、癫痫发作或局部病灶性神经功能缺损），称为术后张力性气颅。半坐位、坐位术后出现张力性气颅的发生率在0.11 %～0.3 %。研究显示，与其他半坐位手术（如颈椎手术或深部脑刺激术）相比，颅后窝手术更容易发生颅内积气。本文探讨手术体位对前庭神经鞘瘤术后颅内积气的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2020年12月手术治疗的103例听神经瘤的临床资料，其中男52例，女51例；平均年龄（52.05 ±13.12 ）岁。采用侧卧位手术31例，坐位手术72例。所有手术均由经验丰富的主任医师进行，所有操作都使用相同技术。

1.2 术中体位 由术者与病人沟通后选择最适合的手术体位。

1.2 .1 侧卧位 取侧卧位，使用Mayfield头架固定头部，单钉固定在肿瘤侧的前额发际线外侧，双钉固定在背侧的中线或稍对侧。随后将头偏40°。

1.2 .2 坐位 根据病人身高，保持手术床与地面高度在64.1 ～79.1 cm、横窦离地面高度在138.7 ～145.7 cm、手术床背板角度在49°～51°、脚板角度在2.2 °～20.8 °、大腿与地面角度在29.6 °～42.8 °、小腿与地面的角度在4.7 °～18.2 °。固定头架使头偏角度在30°～40°。为了降低空气栓塞的风险，将腿部抬高至心脏水平。最后检查中心静脉是否通畅，以便术中发生静脉空气栓塞时能及时进行处理。

1.3 手术治疗 识别星点区域，并显露乳突尖。钻孔并形成骨窗，外侧为乙状窦，上界为横窦，下界为颅后窝水平部。半月形切开硬脑膜，轻度抬起小脑下部，暴露小脑髓池，缓慢打开并释放脑脊液。显露岩骨后侧、内耳道后壁。识别Ⅶ、Ⅷ颅神经后，钻孔并切除内听道内肿瘤。用超声吸引器切除延伸至桥脑小脑角肿瘤。

术后24 h内复查CT。如果唤醒反应延迟（术后1 h未唤醒），术后数小时内复查CT。广泛性积气提示有张力性气颅，应进行颅外引流。

1.4 分布容量分析 术后24 h内复查轴向CT（分辨率为3 mm）。术后颅内积气主要发生在额叶前部（富士山征），偶尔见脑池（气泡征）。颅内积气的具体计算方法：打开Mimics Medical 19软件[1]，导入术后CT数据；调节低阈值（Threshold），将密度较大的颅骨和脑组织以绿色填充；选择空腔填充工具（Cavity Fill），以黄色填充颅内积气区域；然后，将黄色部分进行三维计算（Calculate 3D from Mask）并呈现出来；最后，查看导出的三维图像信息（Properties），并计算所选择的空气区域体积。见图1。

表1 前庭神经鞘瘤术后颅内积气危险因素的多元线性回归分析

1.5 统计学分析 使用SPSS 26.0 软件分析；非正态分布定量资料以中位数描述，采用Kruskal-Wallis检验；采用多元线性回归（逐步方法）分析术后颅内积气的危险因素；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后颅内积气情况 术后24 h内复查CT显示，103例术后均出现颅内积气，其中硬膜下积气98例（95.15 %），脑室内积气5例（4.85 %）；颅内空气体积中位数为8.238 ml（3.146 ～33.600 ml）。坐位手术病人颅内空气体积[18.776 ml（4.226 ～43.762 ml）]明显大于侧卧位手术病人[2.964 ml（1.059 ～7.720 ml）；P＜0.05 ]。侧卧位手术时间[（277.161 ±58.304 ）min]较半坐位手术时间[（214.917 ±69.669 ）min]明显延长（P＜0.05 ）。

2.2 术后颅内积气的预测因素 将体位、性别、年龄、手术时间等因素进行多元线性回归分析，结果显示R2=0.316 （P＜0.001 ），体位、年龄、手术时间等因素均有统计学意义（P＜0.05 ；表1）。

2.3 术后张力性气颅的治疗 术后出现张力性气颅8例，其中侧卧位手术1例，坐位手术7例。主要表现为术后意识障碍，无瞳孔改变、肢体麻痹、颅神经麻痹等，吸氧治疗后缓解，均未二次手术。

3 讨论

前庭神经鞘瘤的理想手术体位一直存在争议。虽然坐位比侧卧位有很大优势，但其存在很多并发症，如术中低血压、VAE等[2，3]，使很多术者回避这个体位。本文结果显示，103例前庭神经鞘瘤术后均出现颅内积气，主要为硬膜下积气；坐位手术颅内积气量明显高于侧卧位手术（P＜0.05 ）。颅内积气是坐位手术常见的并发症，发生率在42.1 %～100%[4～6]。然而，张力性颅内积气很少，发生率在0.11 %～3%[7，8]。本文张力性气颅发生率为7.77 %（8/103），颅内积气量＞60 ml，这与文献报道的结果不同，可能是因为样本量太小以及早期医生并未关注颅内积气这一情况而出现的现象。本文8例张力性气颅均未进行二次手术，预后良好。

目前，无症状颅内积气演变为张力性气颅的原因尚不清楚。据推测，颅内积气的体积大小在一定程度上起决定性作用，或至少对症状的发展有指示性作用。目前，术后颅内积气进行定量分析研究较少[9～10]。Sloan[11]报道106例颅后窝坐位手术后颅内积气的体积在6～280 ml，颅内积气发生率约为40%，但这些病人都不需要治疗。这与我们的研究结果类似。Lunsford等[12]报道颅内气体体积＞65 ml会表现出颅内积气的相关症状，当颅内气体体积＜20 ml，通常无任何症状。因此，颅内积气＞60 ml可能是术后发生颅内积气相关并发症的阈值。但是，当颅内积气局限于脑室间隙时，较低的气体量（48.5 ml）也会出现临床症状。

目前，坐位手术后颅内积气的原因尚不明确，但可能与脑脊液引流增加形成“倒置汽水瓶”想象有关[12]。文献报道，坐位手术中，枕下颅骨切开术比颈椎手术后颅内积气的发生风险更高[8]。我们假设枕下开颅后，在Luschka和Magendia孔水平处打开基底池和第四脑室可能会促进脑脊液从内外脑脊液间隙引流，相对增加术后发生颅内积气的风险。同时打开蛛网膜屏障可能给予空气更多的空间。同样，打开第四脑室与脑室积气有关，但桥小脑角手术更易导致硬膜下积气[8]。这与我们的结果是一致的。

本文结果显示病人的年龄、男性、手术时间是术后颅内空气增加的预测因素。硬膜内手术持续时间超过4.5 h和年龄更大的病人术后发生颅内积气风险更高[13]，并且男性病人术后出现颅内积气较女性更常见[8]。原因可能是，男性脑实质萎缩倾向偏高以及脑脊液体积较高[13]。

颅后窝术后硬膜下空气聚集是很常见的现象。然而，与影响第四脑室的病变相比，桥脑小脑角手术需要进行颅外引流处理术后张力性气颅[8，14]。研究表明，少数病人术后颅内积气症状比较严重，需要进行空气置换以缓解症状[15～17]。本文8例张力性气颅未进行空气置换、吸氧等保守治疗后缓解。因此，本文未对自然空气吸收的时间过程及其影响因素进行分析。Coffey等[13]研究显示术后3 d颅内积气量约为术后当天的39.1 %。Sloan[11]报道术后3 d颅内积气量约残留19%。然而，由于病例数较少，且研究人群不是前庭神经鞘瘤，前庭神经鞘瘤术后颅内积气病人空气吸收问题有待进一研究[8，17，18]。

总之，前庭神经鞘瘤手术时，坐位手术后颅内积气量高于侧卧位手术，但张力性气颅较少，且可自行缓解。这提示坐位手术后颅内积气的风险并不是该手术体位的禁忌症。