陈君权 陈光唐 王 诚

1 病例资料

8岁男孩，因间断性全脑胀痛14 d、加重伴呕吐1 d入院。既往学业差，否认癫痫发作史和家族性遗传病史。入院体格检查：神志清楚，思维较迟钝，面部左侧鼻唇沟见多发粟粒大小红褐色丘疹，左侧眉弓上缘可见一大小约1 cm×1 cm红色斑块，背部皮肤可见散在质韧结节状突起和左肩胛下区可见一片状崎岖粗糙淡红色斑块（图1G、1H）；双侧视乳头水肿；未见其他神经系统阳性体征。头颅MRI平扫显示脑实质多发斑片状长T1、长T2异常信号影，DWI呈低信号，可见大脑白质径向迁移线；双侧脑室边缘见多发结节状短T2信号影，FLAIR呈高信号；左侧侧脑室见一不规则占位，大小约4 cm×2 cm×3 cm，呈长T1、短T2信号，信号欠均匀，中线结构稍向右偏（图1A）；增强后，左侧脑室内病灶明显均匀强化，双侧脑室边缘见多发结节影轻度强化（图1B、1C）；头颅磁共振波谱图（magnetic resonance spectroscopy，MRS）显示胆碱峰明显升高，N-乙酰天门冬氨酸峰降低（图1D）。胸部X线、心电图及腹部B超未见异常。完善术前准备，经左侧额皮质造瘘入路切除肿瘤，术中见肿瘤位于左侧脑室内，表面灰白色，呈分叶状，起源于左侧室间孔，沿内侧脑室壁附着生长，轻度黏连，肿瘤质地软，血供一般，沿肿瘤周边分离后切除肿瘤，见左侧室间孔脑脊液流动通畅，并将透明隔造瘘。术后病理检查诊断为室管膜下巨细胞星形细胞瘤（sub-ependymal giant cell astroeytoma，SEGA；图1I）。术后2 d复查头颅MRI显示肿瘤全切除（图1E、1F）。术后未出现癫痫等，术前颅内压增高症状消失。

图1 结节性硬化症伴发室管膜下巨细胞星形细胞瘤影像学表现、体征、术后病理表现

2 讨论

结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）伴SEGA较为罕见。TSC是一种罕见的常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，可累及皮肤、大脑、眼睛、肾脏、心脏和肺等不同器官的良性病变，发病率约为1/6 000，好发于儿童和青少年，男女发病率之比为2:1。TSC可累及多系统，临床表现多样，经典的Vogt三联征为癫痫、智力障碍、面部血管纤维瘤。然而，不到1/3的TSC表现为完整的三联征。

TSC是由胎儿发育过程中神经胶质祖细胞的分化、增殖或迁移不当引起的。60%的TSC与两个抑癌基因（TSC1和TSC2）的自发突变有关。TSC1和TSC2参与哺乳动物的雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信号通路的调节。mTOR信号通路是调控细胞生长、增殖和生存的一条关键通路，其中mTOR是重要的靶点。TSC1和TSC2编码的蛋白产物，通常形成二聚体，抑制mTOR的激活。但TSC1或TSC2发生基因突变时，mTOR的激活会导致细胞过度生长、异常分化、蛋白翻译增加以及肿瘤的形成。TSC2突变的发生率是TSC1突变的四倍左右，TSC2突变比TSC1突变产生更严重的表型且病情更严重，主要表现在同类病灶数量的增加和更为严重的智力障碍。

最新的TSC诊断标准于2012年修订，纳入11项主要特征和6项次要特征，并加入了基因诊断。但实际工作中，基因检测价格昂贵，TSC的诊断主要靠临床诊断标准：①明确诊断，指具有2个主要特征或1个主要特征加上≥2个次要特征；②可能诊断，指1个主要特征或≥2个次要特征。本文病例同时存在面部血管纤维瘤、前额斑块、背部鲨革样皮疹、皮质结节、脑白质移形束、室管膜下结节、SEGA，均为TSC的主要特征，符合TSC的临床诊断。

本文病例因颅内肿瘤导致颅内压增高症状就诊，术后病理证实为SEGA。SEGA是一种良性、生长缓慢的罕见中枢神经系统肿瘤（WHO分级Ⅰ级），约占颅内肿瘤的0.16 %，主要发生在侧脑室壁和室间孔，是TSC的主要诊断标准之一。TSC病人SEGA的发生率约为24%，通常在20岁以前发病。虽然SEGA在组织学上是良性的，但其好发部位特殊，可导致阻塞性脑积水，是儿童期TSC发病率和死亡率居高不下的主要原因。

SEGA常伴随TSC发生，孤立性SEGA少见。SEGA通常生长缓慢，出现临床症状平均年龄为9.7 岁，以颅内压增高症状、癫痫、脑积水症状多见，常以头痛为首发症状。SEGA诊断标准为：邻近室间孔，肿瘤直径＞0.5 cm，持续性生长，MRI增强扫描呈明显强化。SEGA确诊依赖病理检查。

手术切除一直是有症状的SEGA的标准治疗方法。经典的SEGA手术入路有两种：经胼胝体入路和经额叶皮质入路。经胼胝体入路可降低癫痫发作的风险，更加方便地打通双侧脑脊液循环，主要并发症是暂时性记忆缺失。经额叶皮质入路更直接，可能更适合于脑积水的SEGA，较为方便地行透明隔造瘘，但术后易导致癫痫发作。

2012年的修订TSC诊疗指南共识对治疗建议最重要的改变是推荐mTOR抑制剂的使用。mTOR抑制剂依维莫司于2010年被美国食品和药物管理局批准用于治疗不能通过手术治疗的TSC相关性SEGA。与手术不同，mTOR抑制剂治疗可能导致TSC其他病变的消退，如肾脏血管平滑肌脂肪瘤、面部血管纤维瘤和肺淋巴管平滑肌瘤。但是mTOR抑制剂可能需长期使用，停用mTOR抑制剂后肿瘤会复发。对于有生长但无症状的SEGA，手术切除和mTOR抑制剂都是潜在的治疗方法。SEGA对放疗不敏感。TSC相关性SEGA的预后良好，完全切除后几乎不会复发，如肿瘤部分切除，应应密切随访。