卢可　李平松

中图分类号：R622 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2022）03-0057-05

面部外伤是烧伤整形科、医学美容科等科室最常见的急诊类型，治疗上通常先清创，后行美容缝合术，通过严格清创、修整伤口、精细缝合，达到恢复受损部位的外观和功能的目的。点阵激光可作用于皮肤，形成阵列状排列的微小治疗区，局部的热刺激将启动组织愈合机制，刺激胶原纤维的增生和重排，可有效改善痤疮后瘢痕、萎缩性瘢痕、术后瘢痕等[1]。但点阵激光治疗时疼痛感较强，术后要求术区不沾水，且有色素沉着等风险，会给患者日常生活带来一定的影响。有研究显示[2]，A型肉毒素具有软化、萎缩瘢痕的作用。目前，因A型肉毒素治疗的安全性、便捷性和有效性，其在瘢痕防治中的研究越来越深入。基于此，本研究选取2019年7月-2021年1月我院行美容缝合术的60例患者作为研究对象，观察C02点阵激光联合A型肉毒毒素注射技术治疗面部外伤后手术缝合瘢痕的疗效和安全性，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2019年7月-2021年1月苏北人民医院医学美容科就诊的60例面部外伤后行美容缝合术患者作为研究对象。纳入标准：①面部外伤为单纯性挫裂伤或切割伤;②受伤时间小于12 h并行清创及美容缝合术，术后无感染、愈合良好。排除标准：①合并有面部眼、鼻、口等其他器官损伤的外伤者;②伤口感染严重或伤口范围大于10 cm或需多次手术者;③既往有皮肤肿瘤病史;④既往有瘢痕疙瘩病史;⑤有阳光暴晒史、有光敏药物服用史;⑥6个月内面部做过填充或酸类焕肤治疗的患者;⑦严重肝肾功能不全者;⑧精神异常者;⑨备孕、怀孕、哺乳期妇女。依据随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组30例。试验组男21例，女9例;年龄15～56岁，平均年龄（33.89±2.95）岁;伤口范围0.5～5 cm，平均伤口范围（3.46±0.87）cm;对照组男18例，女12例;年龄19～58岁，平均年龄（35.79±2.84）岁; 伤口范围0 . 9 ～ 5 c m ， 平均伤口范围（2.95±0.79）cm。两组年龄、性别、伤口范围比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1仪器与参数 CO2点阵激光（尖峰二氧化碳超脉冲激光系统，飞顿医疗激光公司生产），波长10 600 nm，能量密度60～150 mJ/pixel。

1.2.2主要试剂 A型肉毒毒素（兰州生物技术开发有限公司，国药准字S10970037，规格：100单位/瓶），每支加入4 ml生理盐水，稀释成2.5 U/0.1 ml。

1.2.3治疗过程 对照组予以CO2点阵激光治疗：治疗前1 h于患者面部瘢痕处涂敷5%复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466，规格：10 g），用保鲜膜封包1 h后用75%酒精对瘢痕和周围皮肤消毒。点阵模式下选择F50手具治疗，能量密度60～150 mJ/pixel，具体参数根据伤口部位、瘢痕厚度、治疗时间等设定，同时根据面部瘢痕宽窄选择光斑大小和形状，治疗时保证治疗头与患部的紧贴，光斑间可适当重叠，治疗结束后予以冰袋冷敷30 min。试验组于激光治疗后立即将A型肉毒素注入瘢痕实质内，当瘢痕明显膨隆、颜色苍白、外观似橘皮、周围组织少量浸润时停止。注射点要尽量均匀，间隔约1 cm，每个点注射约4 U，总量不超过100 U。所有患者治疗后保持创面干燥1周时间，严格防晒并戒食刺激性食物等。两组患者均接受3次治疗，1次/月，平日可涂抹硅酮类抗瘢痕药物。

1.3 观察指标 ①瘢痕程度：分别在治疗前、治疗后1、6个月采用温哥华瘢痕量表[3]（vancouverscar scale，VSS）进行评估，从瘢痕的色泽、厚度、血管分布、柔软度4个方面分别进行评分，评分越高表示瘢痕增生越严重，VSS量表评分内容见表1;②临床疗效[4]：痊愈为VSS评分减少率>90%;显效为VSS评分减少率60%～90%;有效为VSS评分减少率20%～59%;无效为VSS评分减少率<20%;VSS评分减少率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%;总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%;③总体满意率：采用医院自制满意度调查问卷评估治疗后6个月患者满意程度，主观表达分为非常满意、满意、比较满意、不满意4个等级，总分100分，非常满意为≥90分;满意为75～89分;比较满意为60～74分;不满意为<60分。满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s ）表示，采用t 检验;计数资料以[n （%）]表示，采用χ 2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组VSS权重评分比较 两组治疗后1、6个月VSS权重评分低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组治疗后1、6个月临床疗效比较 试验组治疗后1个月治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）;两组治疗后6个月治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3、表4。

2.3 两组满意度比较 试验组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.4 两组不良反应发生情况比较 部分患者（试验组11例、对照组12例）治疗后有轻度水肿、红斑、渗液，但3 d后基本消退。试验组出现色素沉着1例，发生率为3.33%（1/30）;对照组出现色沉2例，发生率为6.67%（2/30）;两组色素沉着发生率比较，差异无统计学意义（χ=0.059，P=0.477）。

注：*与对照组比较，χ2=2.537，P=0.046

596bec1d44a868b7128466b51f04bbd5ec6ce6e13aa0b29b10a6efe9ed2f9d73注：*与对照组比较，χ2=2.537，P=0.046

2.5 典型案例分析 患者陈某，男，25岁，3个月前因鼻部外伤在外院缝合，形成条状增生性瘢痕，来我科就诊。结合实际情况，制定瘢痕治疗方案：第1期实施CO超脉冲激光磨削，去除增生瘢痕组织;第2期间隔1个月予以CO点阵激光联合A型肉毒素注射技术治疗3次。疗程结束后，该患者鼻部外伤后增生瘢痕外观明显改善，厚度变薄、色泽接近周围皮肤、质地变软，见图1。

A

B注：A为患者治疗前;B为CO2点阵激光联合A型肉毒毒素注射技术3次治疗后图1 CO2点阵激光联合A型肉毒毒素注射技術治疗鼻部外伤后手术缝合瘢痕案例

瘢痕是由于各种皮肤损伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称[5]。增生性瘢痕是由多种原因导致的皮肤纤维增生性不良反应，其外观表现为形态不规则、隆起或高低不平、色红充血、质地坚硬等。通常认为，增生性瘢痕的产生与机体内成纤维细胞过度增殖、细胞外基质代谢异常有关[6]。而瘢痕异常增生的重要原因是成纤维细胞的功能活性，因其参与合成和分泌Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原，并释放包括转化生长因子β1等其他多种细胞因子调控细胞外基质代谢，若其活性降低则会产生瘢痕增生等现象[7]。

近年来随着光电技术的理论发展和实践，光电治疗为增生性瘢痕的防治带来了重大的技术性突破[ 8 ]。点阵激光光束作用于皮肤，产生阵列样排列的微小热损伤区，称之为微治疗区[9]（MTZ），每一微治疗区的周围都留有正常组织，这些微孔的热刺激将启动组织愈合机制，刺激胶原纤维的增生和排列，重塑皮肤全层，达到修复瘢痕的作用。目前，我科常规使用点阵激光用于治疗面部手术后缝合瘢痕，一般在拆线后2～3周开始治疗，间隔1个月治疗1次，共3～4次。根据现有的经验，在线状手术缝合瘢痕增生形成结节的部位可先用超脉冲CO激光进行削除，去掉明显增生的瘢痕组织、露出周围正常皮肤后待愈合，再用点阵激光多次治疗，这样能够更好地改善瘢痕外观，进而达到更理想的治疗效果。点阵激光治疗后，可适当外用生长因子喷剂等方法促进创面愈合、减少色沉形成。A型肉毒素目前广泛应用于面部年轻化和面部动力型皱纹的改善治疗中[10]。有报道指出[11]，A型肉毒素治疗瘢痕疗效较好，既可以改善瘢痕外观，也能减轻疼痛、改善瘙痒症状。此外，A型肉毒素通过抑制表情肌运动，减弱切口皮肤张力，使瘢痕变窄;同时，其还具有抑制瘢痕中成纤维细胞的增殖和胶原蛋白合成的作用，从而减少瘢痕增生[12]。还有研究指出[13]，A型肉毒毒素可有效提高纤维密度，阻止炎性细胞浸润，提高创面愈合质量以及愈合速度，进而改善疤痕外观。

本研究结果显示，两组治疗后1、6个月VSS权重评分低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示试验组瘢痕外观（色泽、厚度、血管分布及柔软度）相较对照组更接近正常皮肤，说明CO点阵激光联合A型肉毒毒素注射在治疗面部外伤后手术缝合瘢痕中效果优于仅用CO点阵激光治疗。此外，两组色素沉着发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示联合治疗并未增加不良反应发生风险，安全性较高，分析原因为A型肉毒毒素能够抑制细胞因子的释放，降低细胞内转化生长因子的水平，减少炎症反应，进而可减少瘢痕范围。试验组治疗后1个月治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示CO点阵激光联合A型肉毒毒素注射组在治疗面部条状增生性瘢痕的短期有效率超过单纯CO点阵激光。而两组治疗后6个月治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能考虑是由于点阵激光的长久作用逐步抹平了短期内A型肉毒毒素注射的效益[14]，也有可能与样本量较小有关，需要后续加大样本量再研究。本研究试验组满意度高于照组，差异有统计学意义（P<0.05），分析认为与试验组患者局部瘢痕的瘙痒、疼痛等症状均较治疗前改善有关，推测A型肉毒素瘢痕内注射治疗能够降低组胺、皮肤肥大细胞、P物质水平，从而减轻患者瘙痒和疼痛感等症状[15]。

综上所述，CO点阵激光联合A型肉毒毒素注射技术治疗面部外伤后手术缝合瘢痕疗效确切，可改善瘢痕外观，且不增加不良反应发生几率，应用安全性较高。