牛志胜

中图分类号：R622;R493 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2022）03-0053-04

手部烧伤（hand burn）在临床中较常见，儿童手部发生烧伤后易出现瘢痕增生、手指屈曲挛缩畸形等问题，导致患儿手部活动受到限制，同时也会使其手部外观和关节活动能力受到影响。如果没能及时对患儿的手部瘢痕增生进行控制，很容易导致患儿的手指指骨发育畸形，甚至会导致部分手指功能丧失[1]。瘢痕畸形修复治疗可有效改善患儿的手部功能，且联合功能康复训练更利于患儿手指指骨恢复，保证患儿手部功能。本研究结合2020年1月-12月平山中山医院烧伤科接受瘢痕畸形修复治疗的26例手部烧伤患儿临床资料，分析瘢痕畸形修复联合功能康复训练在小儿手部烧伤治疗中的临床效果，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2020年1月-12月平山中山医院烧伤科接受瘢痕畸形修复治疗的手部烧伤患儿26例作为研究对象。纳入标准：①因手部烧伤而入院治疗;②符合瘢痕修复治疗指征。排除标准：①患儿对瘢痕修复治疗不耐受;②临床资料不完善。其中男15例，女11例;年龄6个月～6岁，平均年龄（3.74±1.04）岁。本研究患儿家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1瘢痕畸形修复治疗方法 视情况采用全身麻醉或者臂丛神经组织麻醉，选择瘢痕张力最大处锯齿状切开皮肤至浅筋膜层，对瘢痕进行切除，切开挛缩瘢痕的同时对软组织进行松解，过程中尽量避免浅静脉损伤或者肌腱外露等问题。随后处理患儿手背瘢痕挛缩合并掌指关节脱位问题，将瘢痕切开之后，为其开展手法复位治疗。对于手指瘢痕挛缩屈曲畸形比较严重的患儿，应在切除瘢痕后行自体大张皮移植治疗。治疗期间，可在患儿关节处选择克氏针进行固定，以固定位在轻度屈曲位的基础上，为其开展真皮下血管网皮片转移修复治疗，同时对拇指内收进行充分矫正[2]，在对腕关节进行矫正之后，应用石膏进行固定。对于存在指畸形患儿，切开分离期间需要注意对其皮瓣进行保护，由于患儿指腹瘢痕挛缩屈曲畸形会导致其出现指关节僵硬，因此在治疗期间，需要在手术的同时对患儿指关节进行被动伸拉。切开后，在形成的创面使用自体中厚或者全厚皮片在虎口与指蹼瘢痕粘连处进行植皮，期间应结合瘢痕的形状，针对性选择V-Y形、M型等植皮方案。此过程中皮瓣角度控制为60°～70°，植皮期间应注意操作轻柔，避免损伤血管与神经。植皮后，运用纱布条对患儿的各手指进行缠绕，并分隔指蹼，保持患儿手掌与各手指张开于功能位，随后加压包扎，于手术结束后12 d拆线。

1.2.2功能康复训练 在患儿接受瘢痕畸形修复治疗后，为避免因长时间包扎引起的关节僵硬等问题，应联合患儿家属，引导其更多的对手指进行主动锻炼，具体措施如下：①手部功能锻炼：通过引导患儿进行握球、抓铅笔、拿玩具等练习方式恢复患儿手部功能;与此同时，患儿家属应在医护人员指导下协助患儿开展被动功能锻炼，通过拉伸、按摩等方式对患儿腕关节、掌指关节以及指间关节进行伸展锻炼;②温水疗法：待患儿手部创面痊愈后，在医护人员引导下将患儿手指浸泡在37 ℃温水中，10 min/次，2次/d，此过程可以让患肢在水的浮力作用下进行主动、被动的活动，减轻患儿的疼痛，强化关节活动度;③弹性手套：于瘢痕畸形修复治疗后，为患儿提供弹力指套，令其对瘢痕进行压迫，预防皮片挛缩与瘢痕;佩戴时注意松紧度，并进行全面指导，加强患儿手指肌腱以及肌肉的锻炼。若治疗期间，患儿存在白天哭闹、不配合治疗等问题，可在夜间佩戴弹力指套。

1.3 观察指标 于治疗后3个月，比较患儿治疗前后关节活动度（ROM）、手部功能及外观满意度。

1.3.1ROM 采用手部关节评定标准评估患儿治疗前及治疗后关节活动度，主要包括解剖（8个腕骨、5个掌骨、14个指骨）、运动学概要（拇指：掌腕关节的屈伸、外展、内收、旋转）、手功能（捏、握、钩）以及活动范围测量4个方面，满分为100分，其中80～100分為优、60～80分为良、40～60分为中、40分以下为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.3.2手部功能 优：患儿手部畸形完全矫正、功能或外形基本正常或者正常;良：患儿手部轻度畸形、功能大部分正常，同时患儿手部外观得到明显改善;可：患儿手部功能及外观部分改善，畸形得到部分改善;差：患儿手部功能及外观轻微改善或无改善，严重者出现外观变差。总有效率=（优+良+可）/总例数×100%。

1.3.3外观满意度 采用自制调查问卷对患儿进行调查，调查时家长陪同，满分为100分，其中90分以上为非常满意、75～90分为比较满意、60～75分为满意、60分以下为不满意。总满意度=（非常满意+比较满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s ）表示，采用t 检验;计数资料以[n （%）]表示，采用χ检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 治疗前后ROM优良率比较 治疗后ROM优良率高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 治疗前后手部功能优良率比较 治疗前后手部功能优良率比较，差异无统计学意义（P >0.05），见表2。

2.3 治疗前后手部外观满意度比较 治疗前后手部外观总满意度比较，差异无统计学意义（P >0.05），见表3。

注：*与治疗前比较，χ2=10.575，P<0.05

注：*与治疗前比较，χ2=1.261，P>0.05

注：*与治疗前比较，χ2=2.883，P>0.05

瘢痕挛缩是指烧伤后皮肤大面积坏死，导致软组织收缩之后没有及时得到修复而产生的一种问题。由于小儿的皮肤角质层相对较薄，在同等情况下，其烧伤程度较成年人更加严重，恢复也相对困难。在烧烫伤创面愈合的过程中，容易出现瘢痕牵拉，进而导致其手部出现一定程度的功能障碍[3]。瘢痕畸形不仅影响患儿手部的美观性，同时也会限制其手部功能。患儿烧伤之后出现的急性程度受到烧伤情况的影响，同时早期创面处理效果、后期康复治疗以及关节功能锻炼等一系列因素也会受到影响[4]。若无法有效控制患儿的瘢痕增长情况，可引发患儿的神经、血管、肌腱缩短，最终造成患儿手部畸形，使其手指部分的功能部分甚至完全丧失。此外，烧伤会导致患儿手部大面积肌肉坏死，因此在病情稳定的情况下，医护人员需要积极为患儿开展清创治疗，避免出现感染以及组织坏死的情况[ 5 ]。另需注意，手部烧伤畸形不但会对患儿的生长发育产生直接的影响，同时手部瘢痕也会使患儿承受较大的心理压力，使其产生自卑、抑郁等情绪[6]。因此，及时开展相关治疗和功能康复训练是非常必要的。

手部作为人体之中最重要的器官之一，若在烧伤后长时间暴露在外，会对治疗的整体效果产生较大的影响。与此同时，患儿作为一个特殊的群体，其自我控制能力相对较差，因此在接受治疗期间容易受到二次伤害，手部功能也可能因此受到严重影响[7]。患儿手部烧伤之后瘢痕挛缩，且关节囊背侧关节严重挛缩、掌指关节背伸过度可能会出现爪形手这一严重畸形。此外，若瘢痕挛缩比较严重，患儿还可能出现关节脱位、关节囊破裂、粘连等问题[8]。为了保障患儿手部治疗的临床效果，应在患儿入院后就详细评估患儿手部烧伤情况，依据情况为患儿制定针对性的整形修复方案，避免出现因治疗措施或护理措施不当导致患儿的手部功能丧失的情况。本研究结果显示，ROM优良率由治疗前的11.54%提升至治疗后的53.85%（P <0.05）;且患儿手部功能优良率由治疗前的34.62%提升至治疗后的50.00%;手部外观满意度也由治疗前的69.23%提升至治疗后的88.46%，但治疗前后患儿手部功能优良率、手部外观满意度比较，差异并无统计学意义（P>0.05），分析原因可能与样本数量较少有关。本研究主要研究对象为患儿，相比较于成人来说，儿童在术后康复训练方面具有劣势，自控能力较差，而且儿童皮片移植后自然回缩、瘢痕形成的情况较为明显，容易出现新的瘢痕畸形，降低瘢痕畸形修复的效果。此外，患儿的术后康复需要长期进行，部分时间在家进行康复，但患儿家属对于术后康复锻炼技巧掌握不一，因此造成的康复锻炼效果也有所不同。

采用瘢痕畸形修复术治疗时，需明确手术中的注意事项：①在进行瘢痕组织去除时尽量保障正常组织的保留，从而实现患儿手部外观形象的改善，以患儿手部握拳姿势测量手背瘢痕松解后创面，准确评估缺损面积，保障患儿的整形修复效果[9];②控制对皮片施加的压力，保持均匀一致，避免出现坏死情况;③克氏针在瘢痕畸形修复中发挥重要作用，可有效预防畸形的复发，确保皮片的存活，且不会对关节造成任何损伤，因此针对关节严重脱位的患儿，无法进行复位操作时，可利用克氏针完成关节融合术，提高患儿的手术治疗效果[10];④手术期间禁止暴力复位，避免损伤患儿手部血管、神经等组织。患儿在接受手术瘢痕畸形修復术治疗后，需要重视手部功能的康复训练，而且注重康复时机的选择，提高手术治疗效果[11]。手术是患儿手部瘢痕畸形治疗的先决条件，术后康复训练是提升手术治疗效果、加快外形恢复、恢复手部功能的重要方法。研究表明[12，13]，为瘢痕畸形修复术治疗患儿提供康复训练方案，可改善患儿局部血液循环状态，减轻患儿术后水肿、疼痛等不适状态，增加患儿关节活动度，加快患儿手部功能恢复。因此，术后医护人员应为患儿家属强调手部康复训练的重要性，促使患儿及家属积极配合康复训练活动，组织家属为患儿进行被动锻炼，保障瘢痕畸形修复治疗的效果[14]。此外，可依据患儿瘢痕畸形修复治疗情况制定康复训练方案，确保康复训练方案的个性化，最大限度恢复患儿手部功能[15]。

综上所述，瘢痕畸形修复联合功能康复训练可促进手部烧伤患儿手部功能恢复，改善手部外观，具有应用有效性。