万崇华，巫小玉，刘钰曦，刘琼玲，全 鹏，孙小媛（广东医科大学生命质量与应用心理研究中心，广东医科大学生命质量与心理测评干预重点实验室，广东东莞 523808）

慢性病一般指慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切传染性生物病因证据、病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[1]。伴随着生活水平的不断提高，人口老年化日趋严重，慢性病的发病率和患病率也呈现不断升高的趋势。鉴于慢性病病程长、难以治愈等特征，慢性病患者的生命质量（Quality of Life，QOL）备受社会和学界关注。生命质量又称生存质量、生活质量、生命素质等，WHO 生命质量研究组将其定义为：不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生存状况的体验[2]。慢性病生命质量的测定主要通过量表实现，因此世人研制出大量的测定量表。但研究者常常各自为政，导致同一病种出现多个量表，使应用量表的学者在众多量表面前无所适从。此外，由于疾病数以万计，对每一种疾病都开发独立的测定量表，不仅浪费，而且开发出来的量表没有系统性和连贯性，这种做法既不现实也无必要。为此，模块式体系式研究应运而生，即对具有共同属性的一类人群或疾病开发一个共性量表或共性模块，再针对具体的人群或病种制定一个较短的特异性模块。我们团队于2003 年开始慢性病患者生命质量测定量表体系（Quality of Life Instruments for Chronic Disease，QLICD）的研究[3-4]，其中，第1 版测定量表体系QLICD（V1.0）主体完成于2007 年，包括1 个共性模块量表QLICD-GM 及9 种疾病的特异性量表。从2008 年起开始了第2 版QLICD（V2.0）的研制与应用。本文对QLICD（V2.0）的研究背景、研制现状、实际应用及存在问题与发展趋势等进行报道。

1 QLICD（V2.0）量表的研究背景

生命质量具有较强的文化依赖性，须研制具有中国文化特色的测定量表体系。为此，我们团队以模块式方法系统地研制具有中国文化特色的慢性病患者生命质量测定量表体系QLICD[3-4]，这样体系式的量表既有可比性，又有针对性。

QLICD（V1.0）由一个共性模块和9 个疾病特异模块构成，包括高血压、冠心病、慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘和糖尿病9 种疾病量表，各量表均具有较好的测量学特性，并得到了广泛的应用。截至2021 年使用QLICD（V1.0）为测定工具发表的论文达75 篇，见表1。

表1 使用QLICD（V1.0）量表发表文章情况（截至2021 年12 月，发表论文 75 篇）

第1 版量表在临床应用中也发现或反馈了一些问题：（1）量表的结构尚不完全合理，一些侧面和条目有待完善，应增加之前未包含但却重要的条目或者删除个别实际意义不大的条目。（2）量表理论基础主要依据经典测量理论，虽然有简单易懂、易于实施的特点，但存在测验结果拓广的有效性、统计量的样本依赖性、误差含糊和信度估计的不精确性、能力与难度量尺的不一致性等不足[5]。（3）未研究各个量表的最小临床重要性差值，对量表得分的解释比较抽象和困难，这将阻碍量表在临床中的大规模推广应用。

为了克服和解决上述问题，吸纳和应用先进的现代测量理论弥补经典测定理论不足，我们团队从2008年起开始了第2 版的研制，尝试用现代测量理论结合经典测量理论系统研制第2 版的QLICD，力图研制出一个共性模块量表QLICD-GM（V2.0）和30 多种慢性病特异性量表，以便形成相对完善和全面的慢性病患者QOL 测定量表体系。

2 QLICD（V2.0）量表的研究情况

以共性模块与特异性模块结合的量表研制方式，采用现代测量理论中的项目反应理论和概化理论并结合经典测量理论系统地研究开发30 多种慢性病（计划32 种，后来扩展为34 种）的量表，详见表2。

表2 慢性病患者生命质量测定量表体系QLICD（V2.0）研制情况

续表2

共性模块量表包含3 个领域9 个侧面28 个条目（每个条目均为5 等级式条目），详见图1。其中，生理功能领域9 个条目（包括生理功能、独立性、精力不适3 个侧面）、心理功能领域11 个条目（包括认知、情绪、意志与个性3 个侧面）、社会功能领域8 个条目（包括人际交往、社会支持、社会角色3 个侧面）。特异模块含2～4 个侧面，条目数从10 到19 条不等。

图1 慢性病患者生命质量测定量表体系共性模块QLICD-GM（V2.0）结构

从量表的结构看，QLICD 具有结构明确、层次清晰（条目→侧面→领域→总量表），可在不同层面（侧面、领域、总量表）分析的优点。此外，QLICD 具有中国文化特点，增加了中国传统文化中比较重视的食欲、睡眠、家庭亲情等方面的条目。

总体来说，除了6 种疾病的量表正在研制中外，QLICD（V2.0）大部分量表已经研制完成或进入测试中。完成后已经包括34 种常见疾病的QOL 测定量表，对于还没有特异量表的疾病可利用共性模块进行测评。因此实际上QLICD（V2.0）涵盖了各种慢性病，形成了一个相对全面的新的疾病治疗或干预措施评价体系，基本上能满足临床上的测评需求。由于整个体系的共性模块相同，还可实现各种疾病QOL 测定结果相互比较（共性部分），因此具有较广阔的应用前景。

3 QLICD（V2.0）量表的应用情况

QLICD（V2.0）量表体系目前包含了34 种慢性病，其中28 种疾病的量表已经研制完成，免费使用并提供咨询服务，有专门网站（https://qolpsy.gdmu.edu.cn/）和人员负责量表对外服务。截至2021 年12 月，据不完全统计，QLICD（V2.0）已在全国55 家医疗机构应用，使用QLICD（V2.0）体系中的量表为测量工具的文章有124 篇，详见表3。近10 部国家统编教材和专著（如多个出版社的《社会医学》）介绍了本研究成果，形成了一定的社会影响力。总体上看，QLICD 体系中量表的应用主要包括以下4 个方面：

表3 QLICD（V2.0）量表应用情况（截至2021 年12 月签约55 个单位，发表论文 124 篇）

3.1 评定人群健康状况并探讨健康影响因素

这是应用最多的一个方面。如蒋建明等[6]利用QLICD-HIV 量表对艾滋病高发地区长期接受联合高效抗反转录病毒治疗的艾滋病患者的生命质量及其影响因素进行探讨，发现HIV 患者总体生命质量不高，建议艾滋病防控机构从性别、年龄、婚姻状况、感染途径、临床分级和病毒载量这些因素考虑应对措施。王利芳等[7]利用QLICD-CPHD（V2.0）量表评价中医综合护理措施对老年慢性肺源性心脏病患者生活质量的影响，结果发现观察组在量表各维度得分高于对照组，提示在对照组治疗与护理的基础上给予艾灸、药膳指导、八段锦指导和心理护理等中医综合护理措施可以缓解患者病症，提高生命质量。熊利等[8]利用Beck 抑郁量表和QLICD-CRF（V2.0）量表分别评估356 例非透析慢性肾衰竭患者的抑郁情况和生命质量，发现在CRF 患者中抑郁症发生率高，抑郁症会降低患者的生命质量，且对职业、住院次数、特异性模块、心理功能、教育状况和家庭人均年收入等影响因素进行分析。

3.2 临床治疗方案、预防性干预的评价

随着社会的发展，借助生命质量量表来对临床治疗方案和干预措施的效果评价逐渐受到重视。罗松娣等[9]利用QLICD-CRF 量表通过对60 例慢性肾衰竭尿毒症期患者微信平台教育的应用效果比较，发现观察组患者干预后的生活质量评分、遵医行为均高于对照组，维持性血液透析患者在延续护理期间应用微信平台健康教育能够有效改善患者的肾功能，提高遵医行为，提高患者的生活质量，效果优于常规健康教育。邱贤斌等[10]利用QLICD-CG（V2.0）量表对68 例胃阴亏耗型慢性胃炎患者对比观察三七地黄汤治疗胃阴亏耗型慢性胃炎的临床疗效，结果发现观察组优于对照组，值得推广应用。

3.3 临床预后及其影响因素分析

预后是临床医生和患者都比较关心的一个问题，生命质量可作为预后指标纳入随访研究并探讨相应的影响因素。甘廷俊等[11]利用QLICD-COPD（V2.0）量表对74 例脑外伤术后认知功能障碍患者采用自拟补肾益髓汤治疗方式（参照组）和自拟补肾益髓汤配合靳三针治疗方式（研究组）两种对比治疗方法，发现研究组患者术后MMSE 评分和生活质量评分更高，自拟补肾益髓汤配合靳三针治疗方案有利于改善患者的认知功能障碍。沈方力等[12]利用QLICD-DM（V2.0）量表对242 例2 型糖尿病患者进行生命质量与临床客观指标的探索，发现2 型糖尿病患者的生命质量主要与白蛋白/球蛋白、淋巴细胞比例、球蛋白、血肌酐、白细胞水平有关。

3.4 促进医患沟通和个体化治疗

生命质量量表共性模块包含生理功能、心理功能和社会功能3 个领域，而特异模块又针对不同疾病的发病特点、不良反应和相应的心理变化等提出条目，因此我们可以从量表中获取患者这些方面的信息，从而有利于促进医患沟通和个体化治疗。钟玉梅等[13]利用QLICD-PT 量表对100 例肺结核患者分为高、中、低3个水平组对比分析家庭成员疾病管理水平与肺结核患者治疗依从性及生存质量的相关性，结果发现高、中水平组遵医用药、合理饮食、适量运动、消毒隔离、心理调适、生活规律、按时复查等各项治疗依从性及生存质量总评分均明显高于低水平组，表明要加强家庭成员疾病管理水平，从而提高患者的治疗依从性及生存质量。

4 存在问题与发展趋势

QLICD（V2.0）量表体系已经得到了广泛的应用，产生了很好的社会效益，但也还存在一些问题，后续将围绕存在的问题进一步开展研究。

4.1 量表的研究与应用有待继续深化和扩展

目前我们规划的量表体系涉及34 种慢性病，还有一些常见或严重或具有某些特殊性的疾病（如白内障、颈椎病、胆结石/胆囊炎、躯体残疾、脊柱炎、酒依赖等）适宜进行生命质量评价。未来可以继续研制开发这些疾病的特异量表，以便形成更加完善和全面的生命质量测定量表体系 QLICD（V2.0）。

此外，目前我们的量表仅限于医院使用，还可推广于社区患病人群，实现多地区、大样本量的现场测评。

4.2 MCID 的制定方法有待进一步挖掘

为了合理解释量表得分的实际临床意义，引入了最小临床重要性差值（Minimal Clinically Important Differences，MCID）这个概念。MCID 被定义为在不考虑不良反应和成本的前提下，被患者认可的最小问卷维度得分变化值[14]。计算MCID 的方法很多，应用较多的主要有锚法、分布法。锚法的优点是不限设计类型，注重患者的感受，缺点是很难选择合适的校标，同时也没有考虑测量误差；分布法的优点则是有明确的计算公式，操作简单，但它需要较大的样本量。最近几年也提出了一些新的方法，如基于锚的MIC 分布法、多元线性回归、响应累计分布函数等。

QLICD（V2.0）体系中增加了MCID 值的研究制定，通常采用单一使用锚法或分布法或者二者结合起来使用。如赵梦迪等[15]利用锚法和分布法制定精神分裂症患者生命质量测定量表第2 版（QLICD-SC）的MCID 值。薛红红等[16]在计算系统性红斑狼疮患者生命质量测定量表QLICD-SLE（V2.0）的MCID 值时，除了使用了最常见的锚法和分布法外，还使用了多元线性回归法和基于锚的MIC 分布法。

总体上说，MCID 制定方法还处于探索阶段，还需要进一步探讨，尤其ROC 曲线法、响应累计分布函数CDF 法等的适用性需要进一步探讨。针对不同慢性病如何确定其更适宜的主观“锚”和客观“锚”从而制定出适宜的MCID 有待具体的深入研究。

4.3 量表简版及APP 的研制

QLICD（V2.0）体系中包含共性模块和特异模块，在实际临床应用中，条目过多将会增加患者负担、降低测试质量，并在一定程度上阻碍量表的进一步推广应用。基于此，拟进一步尝试使用经典测量理论、现代测量理论等多种方法结合删减部分条目，形成简化版的量表（short form）。同时，随着互联网、人工智能、电子化新兴科技等的快速发展和应用，拟开发相关的APP，实现数据及时搜集、计算与解释得分、给出适宜健康指导建议等，便于快速动态监测慢性病患者健康和推进医疗健康管理的智能化。