胡梦弦，何贵新，，袁冬梅，秦伟彬，林 琳，冯雨菲，郑国坤，甲子永

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530299；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022）

《中国心血管健康与疾病报告2019》［1］显示，我国国民急性心血管事件发生率逐年上升，其中急性心肌梗死是导致死亡发生的首要原因。不稳定性斑块脱落是导致急性心脑血管事件发生的重要因素之一，不稳定性斑块（unstable plaques，U P）的形成和发展是一个复杂的病理过程，涉及动脉壁及其细胞成分、脂蛋白和循环血液成分间的复杂相互作用，血管内炎症在病理过程中的各个阶段起着至关重要的作用。脂多糖［2.3］（lipopolysaccharide，L P S）是革兰氏阴性菌外膜的主要成分，其作用于血管内皮细胞通过激活T L R 4/N F-κB 等炎症信号通路激活下游靶基因从而释放炎症因子进而引起血管内的免疫反应，导致动脉粥样硬化的形成，并且在人动脉粥样硬化斑块中表达明显。然而临床上L P S的表达是否能作为斑块易损性的预测指标及其与动脉斑块结构特征是否存在相关性鲜有报道。因此，本研究基于血管内超声技术（intravascular ultra⁃sound，IV U S），分析L P S 与血管内超声斑块结构特征的关联及其对斑块稳定性的预测价值进行研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月～2020 年12 月在广西中医药大学第一附属医院心血管二区诊断为不稳定性心绞痛且行冠脉造影术（coronary arteriography，CAG）和IVUS 检查的136 例患者作为研究对象，其中 男 性75 例,女 性61 例；年 龄42～84 岁，平 均 年 龄（68.88±9.86）岁；CAG 联合IVUS 结果显示稳定性斑块（stable plaques，SP）72 例（SP 组），UP 64 例（UP 组），纳入标准：符合美国心脏病学院/美国心脏协会制订的急性冠脉综合征（acute coronary syn⁃drome, ACS)诊断和治疗指南中关于不稳定性心绞痛的相关诊断标准[4]。排除标准：（1）既往有支架植入病史；（2）既往有降脂药及稳定斑块药物服用史；（3）心源性休克或急性心功能不全、难治性心力衰竭者；（4）妊娠期患者；（5）严重肝肾功能不全(转氨酶大于正常上限2 倍或需要透析治疗）、严重高血压、糖尿病、内分泌障碍或血液循环系统等严重原发性疾病者；（6）存在严重外伤以及肿瘤，近期有重大手术计划；（7）近期有便秘、腹泻及肠胃功能紊乱者；（8）年龄≥85 岁者。

本研究通过广西中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准，研究团队通过电话随访、门诊复查等方式获得所有研究对象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 C A G 联合IV U S 检查 由广西中医药大学第一附属医院专业介入医师进行C A G 检查，根据C A G 结果判断冠状动脉血管病变狭窄程度，对动脉血管狭窄范围在60%～70%的患者行IV U S检查，由两位心血管介入高级职称医师对IV U S 结果阅片并依据斑块成分划分为稳定斑块和不稳定性斑块。

IV U S 检查结果包括血管外弹力膜面积、斑块负荷、斑块面积、脂质池面积、脂质池占斑块面积比、斑块纤维帽厚度、斑块偏心指数、斑块最大厚度、斑块最小厚度、重构指数、平均管腔直径及平均血管直径，IV U S 检查结果根据《美国心脏病协会冠脉血管内超声的检测指南》［5］将斑块分为S P 和U P。

1.2.2 LPS 因子的测定 患者入院后采用EDTA抗凝管采集静脉血标本，每位患者6 mL，行2 次离心处理，初次4 ℃，3 000 r/min，10 min，将上清液转移至无RNA 酶的EP 管；二次4 ℃，16 000×g，10 min，将离心后的血浆转移至新的无RNA 酶的无菌EP 管中，置于−80 ℃冰箱冷冻保存备用。采用酶联免疫吸附法检测LPS 的表达水平。

1.3 统计学处理

使用SPSS 22.0 统计软件，计量资料均符合正态分布且满足方差齐性，以均值和标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以数字和百分比表示，组间采用χ2检验；采用Spearman 相关检验分析LPS 与各指标间的相关性，采用二元逻辑回归分析斑块稳定性的影响因素，建立ROC 曲线，分析并探讨LPS 对斑块稳定性的诊断价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

结果显示两组间性别、年龄、体重指数、烟酒、总胆固醇及高血压差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。两组间血管内超声斑块结构参数比较，斑块重构指数、平均管腔直径、斑块面积、斑块纤维帽厚度、平均血管直径、血管弹力膜面积、最小管腔面积差异无统计学意义（P>0.05)；UP 组总胆固醇、低密度脂蛋白、LPS 的表达水平均高于SP 组（P<0.05)，但高密度脂蛋白的表达水平低于SP 组（P=0.035)；且斑块血管内超声结构中UP 组的斑块负荷、脂质池面积、脂质池占斑块面积比、斑块偏心指数、最大斑块厚度值均高于SP 组（P<0.05)，斑块最小厚度小于SP 组且差异有统计学意义（P=0.010)。见表1。

表1 两组各项指标的比较Tab 1 Comparison of variables between the two groups

2.2 LPS 与各因素的相关性检验

LPS 与上述指标间的相关性分析结果显示，LPS 与总胆固醇、低密度脂蛋白、脂质池面积、脂质池占斑块面积比、斑块偏心指数、斑块最大厚度呈正 相 关（r值 分 别 为0.438、0.619、0.851、0.750、0.291、0.281，P均<0.05)，与高密度脂蛋白负相关（r=−0.683，P=0.021）。见表2。

表2 LPS 与IVUS 各指标检测值的相关性分析Tab 2 Association between LPS and variables detected by IVUS

2.3 斑块稳定性危险因素的二元逻辑回归分析

以生化指标总胆固醇（连续变量）、低密度脂蛋白（连续变量）、高密度脂蛋白、LPS（连续变量）为自变量；斑块的稳定性为因变量；进行二元逻辑回归分析，结果显示，LPS 是导致冠状动脉斑块不稳定的危险因素（OR: 1.831, 95%CI: 0.662, 0.999,P=0.002），高密度脂蛋白是冠状动脉斑块稳定的保护因素（OR: 0.028, 95%CI: 0.011, 0.356,P=0.049）。见表3。

表3 斑块稳定性的相关影响因素的二元逻辑回归分析Tab 3 Binary logistic regresssion analysis of factors affecting plaques stability

2.4 LPS 诊断冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的ROC 曲线

LPS 诊断冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的ROC 曲线下面积（AUC）为0.889，（95%CI：0.805，0.974），最佳诊断点为57.485 mg/L，其灵敏度为80.60%，特异度为73.70%。见图1。

图1 LPS对冠状动脉粥样硬化斑块稳定性诊断的ROC 曲线Fig 1 ROC curve for the value of LPS in the diagnosis of plaques stability

3 讨论

目前关于动脉粥样硬化性斑块形成的机制尚未阐明，现代医学主流学说主要有脂源性、内皮细胞损伤、炎症因子、受体缺失、病毒、癌基因和单克隆学说，其中炎症学说和血管内皮损伤学说是目前公认引起动脉粥样硬化斑块形成的主要机制。不稳定性斑块是一种临床常见且易引起急性不良心脑血管事件发生的一类斑块，积极有效地识别和抑制不稳定性斑块是心脑血管疾病研究的难题。目前斑块的诊查手段主要包括CAG、IVUS、光学相干断层成像、多排螺旋CT、磁共振成像等技术。这些技术虽然诊断不稳定性斑块有一定准确性，但由于分辨率不足、穿透强度弱、扫描范围小等诸多因素，精确识别不稳定性斑块存在一定缺陷。因此急需寻找一种安全、可靠且经济的检测指标辅助影像技术诊断不稳定性斑块。研究发现，C 反应蛋白［6］可作为诊断不稳定性斑块的血清学诊断指标，可溶性CD40 配体［7］、趋化因子配体2［8］、髓过氧化酶［9］、几丁质酶-3 样蛋白1［10］等血清学指标可作为影响斑块稳定性的危险因子。本研究也表明UP 组患者总胆固醇、低密度脂蛋白的表达量均高于SP 组患者；而高密度脂蛋白低于SP 组，二元逻辑回归分析发现高密度脂蛋白是斑块稳定性的保护因素。

研究表明［11］，肠道菌群及其代谢产物通过影响机体免疫应答对血管内炎症水平、冠状动脉斑块的形成和稳定产生重要的调节作用。LPS 是革兰氏阴性菌细胞壁的一种组成成分，由脂质和多糖构成；当革兰阴性菌溶解死亡或遭受外界的破坏时，可由其细胞壁释放。有研究表明［12］，当肠道微生态发生改变时，LPS 可通过紊乱的血管屏障被吸收进入血管，经过血液循环运输并作用于动脉血管内膜，被血浆脂蛋白及LPS 结合蛋白摄入形成LPSLBS 复合物，由内皮细胞细胞膜上的TLR4 受体识别，并通过激活TLR4/NF-κB 信号传导引起炎性物质的分泌损伤血管内膜；同时LPS［13］可影响JNK1诱导巨噬细胞中CD14 表达并转化为泡沫细胞形成动脉粥样硬化斑块。研究表明［14］，LPS 还可上调TLR4 及内质网应激通路蛋白的表达，提高内质网应激通路蛋白下游炎症因子如NF-κB、IL-1β、IL-6、TNFα 的表达水平，使巨噬细胞大量凋亡加重动脉斑块不稳定程度。本研究与上述结果相似，在高表达LPS 的UP 组斑块的脂质池面积、脂质池比斑块面积、斑块偏心指数、最大斑块厚度值均高于SP组，而斑块最小厚度小于SP 组，相关性分析结果显示，LPS 与脂质池面积、脂质池占斑块面积比、斑块偏心指数与斑块最大厚度正相关。二元逻辑回归分析结果表明，LPS 是斑块稳定性的危险因素。动脉粥样硬化斑块的形成与泡沫细胞中内质网胆固醇的积累有关，研究［15］发现高密度脂蛋白能够作用于ATP 结合盒转运体A1（ATP-binding cassette transporter A1，ABCA1）、腺苷三磷酸结合盒转运体G1 和B 族1 型清道夫受体等相关蛋白将泡沫细胞中蓄积的胆固醇转运到肝脏，并经过代谢分解转化为胆汁酸排出体外，而LPS 功能恰好相反［16.17］，可通过抑制ABCG1 及载脂蛋白E 蛋白的表达限制胆固醇的逆转促进泡沫细胞的生成，加速动脉粥样硬化的进展和加重斑块不稳定性的程度。与上述研究结果类似，UP 组高密度脂蛋白表达水平低于SP 组，高密度脂蛋白与LPS 呈负相关。

既往研究表明［18］，低密度脂蛋白在动脉斑块的肩部区域高度表达，是斑块脂质核心的主要组成部分，在UP 组低密度脂蛋白的表达明显高于SP 组。本研究结果相似，低密度脂蛋白在UP 组中表达高于SP 组，但逻辑回归分析显示低密度脂蛋白与斑块稳定性无显著关联，可能是由于样本量较小所致。此外，国内研究发现［19］，LPS 通过大胞饮途径刺激诱导血管平滑肌细胞摄取低密度脂蛋白，从而增加细胞内脂滴的聚集，促进平滑肌源性泡沫细胞形成，从而导致不稳定性斑块的形成。本研究相关性分析显示，低密度脂蛋白与LPS 呈正相关，由此可见LPS 与低密度脂蛋白可能存在某种关联，但确切结论及其机制还需进一步研究阐明。

综上所述，本研究证实血浆LPS 是影响冠状动脉斑块稳定性的危险因素，对斑块易损性具有一定的诊断价值，临床上可联合IVUS 作为诊断斑块稳定性的血清学检测指标。但由于本研究所纳入的样本量较小，且研究所纳入的受试者多为广西地区居民，研究结果有一定局限性。今后将进一步开展多地区、多样本的临床实验，使研究结论更具代表性。

作者贡献度说明：

胡梦弦：文章构思与设计并撰写论文；袁冬梅、冯雨菲、秦伟彬、甲子永、郑国坤：文献和资料的收集、整理；何贵新、林琳：文章的可行性分析及论文的修订，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。