周芸丽? 冯琳? 胡艺潇? 高慧芬

摘  要：目的  观察中药桂枝茯苓消癥汤联合西药甲氨蝶呤、米非司酮治疗未破损型异位妊娠的临床疗效。方法  选取2021年1月～2021年10月曲靖市妇幼保健院收入住院的包块未破损型异位妊娠患者96例，按照随机数表法分为对照组（n=48）与观察组（n=48）;对照组给予西药甲氨蝶呤和米非司酮治疗，观察组给予甲氨蝶呤、米非司酮联合中药桂枝茯苓消癥汤治疗，比较两组治疗效果。结果  观察组总有效率显著高于对照组总有效率，差异有统计学意义（P<0.05），观察组血β-hCG下降大于1/2的时间、血β-hCG转阴的时间、异位妊娠包块吸收大于1/2的时间和住院治疗时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  桂枝茯苓消癥汤联合西药甲氨蝶呤和米非司酮治疗未破裂型异位妊娠临床疗效显著，能显著降低血β-hCG值，加速异位妊娠包块吸收，较快改善临床症状，提高临床治愈率，缩短病程，减少药物的不良反应。

关键词：异位妊娠;桂枝茯苓消癥汤;甲氨蝶呤;米非司酮

中图分类号：R193文献标识码：A文章编号：1009-8011（2022）-13-000-04

Clinical Observation of Guizhi Fuling Xiaozheng Decoction Combined with Western Medicine in the Treatment of Undamaged Ectopic Pregnancy

ZHOU Yun-li  Feng Lin  Hu Yi-xiao  GAO Hui-fen

（Department of Gynaecology Qujing Maternal and Child Health Hospital， Qujing Yunnan， 655000， China）

Abstract：  Objective  To observe the clinical efficacy of Guizhi Fuling Xiaozheng decoction combined with western medicine methotrexate and mifepristone in the treatment of undamaged ectopic pregnancy. Method  96 patients with intact ectopic pregnancy in Qujing maternal and child health hospital from January 2021 to October 2021 were randomly divided into treatment group and control group; The control group was treated with methotrexate and mifepristone， and the treatment group was treated with methotrexate and mifepristone combined with Guizhi Fuling Xiaozheng decoction.The therapeutic dffects of the two groups were compared. Result  The total effective rate in the treatment group was significantly higher than in the control group （P<0.05） β- Time and blood when hCG decreased more than 1/2 β- The time of hCG turning negative， the time of absorption reduction of ectopic pregnancy mass more than 1/2 and the time of hospitalization in the control group were shorter than those in the control group （P<0.05）. Conclusion  Guizhi Fuling Xiaozheng decoction combined with western medicine methotrexate and mifepristone has a significant clinical effect in the treatment of unruptured ectopic pregnancy and can significantly reduce blood pressure β- HCG value， accelerate the absorption of ectopic pregnancy mass， quickly improve clinical symptoms， improve clinical cure rate， shorten the course of disease， and reduce the tadverse effects of drugs.

Keyword：  Ectopic pregn; Guizhi Fuling Xiaozheng decoction; methotrexate; mifepristone

作者簡介：周芸丽（1983.6-），女，汉族，籍贯：云南省曲靖市，硕士研究生，副主任医师，研究方向：中医妇科、产后类疾病的诊治。751ED905-B8B2-4E3F-89D3-75D727EA372E

异位妊娠是一种受精卵植入子宫腔以外发育的妊娠过程，其中输卵管妊娠较为常见，其临床表现与异位妊娠的部位、是否有流产或破裂、局部出血量多少、妊娠时间长短等相关。异位妊娠包块破裂前，部分患者可能无明显症状，包括腹痛、阴道流血等;当异位妊娠包块破裂后，可能会引起急性剧烈腹痛、腹腔内出血、休克等危急症状;因此，早期安全有效地治疗异位妊娠也更为重要。近年来，异位妊娠的发病率总体呈上升趋势并趋于年轻化[1-2]，严重影响患者的日常工作生活;然而随着异位妊娠的早期诊断，大部分患者在异位妊娠包块未破裂前可选择保守治疗。随着中医治疗逐步融入早期异位妊娠保守治疗中，中医治疗也发挥了其独特优势，被越来越多的患者所接受。本研究选取2021年1月～2021年10月曲靖市妇幼保健院收入住院的包块未破损型异位妊娠患者96例，采用自制中药汤剂桂枝茯苓消癥汤联合西药甲氨蝶呤和米非司酮进行药物保守治疗，并探讨了中西医结合保守治疗的临床疗效，现将临床治疗情况报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

選取2021年1月～2021年10月曲靖市妇幼保健院收入住院的包块未破损型异位妊娠患者96例，按照随机数表法分为对照组（n=48）与观察组（n=48）。观察组年龄23～37岁，平均年龄（28.83±3.55）岁;停经时间38～52 d，平均停经时间（44.52±3.44）d;血β-hCG 579.35～1492.36 mIU/mL，平均

血β-hCG（933.27±189.17）mIU/mL。对照组年龄23～33岁，平均年龄（27.25±3.41）岁;停经时间39～51 d，平均停经时间（44.44±2.97）d;血β-hCG 598.78～1423.36 mIU/mL，平均血β-hCG（981.73±173.49）mIU/mL。所有患者治疗前经妇科B超检查宫内无妊娠孕囊、异常宫外包块及血β-hCG经检验确诊。两组年龄等一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比。见表1。所有参与研究治疗的患者均为自愿参加药物保守治疗，并签署了药物保守治疗知情同意书。本次研究经曲靖市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，开展临床研究。

1.2  诊断标准，纳入与排除标准

诊断标准：①西医诊断标准参照《妇产科学》[3]中相关诊断标准;②中医诊断标准参照《中医妇科学》[4]中相关诊断标准和《中医妇科常见病诊疗指南》[5]。

纳入标准：①符合异位妊娠西医诊断标准和中医诊断标准，疾病分期属于未破损期，中医辨证属于未破损期胎元阻络证：不规则阴道出血，或小腹部隐痛，血β-hCG阳性，妇科检查时可触及一侧附件区局限性肿块。舌暗苔薄白，脉弦滑;②异位妊娠包块未破损，包块直径<3 cm，血β-hCG<

2000 mIU/mL;③输卵管妊娠疾病影响因素评分小于8分，参考《中医妇科临床研究》[6]中的相关评分标准;④患者一般情况良好，无活动性出血;⑤肝肾功能及血常规检测正常。

排除标准：①患者合并严重肝肾功能损伤，凝血功能障碍或血液系统疾病，恶性肿瘤疾病，近期服用激素类药物，或精神障碍等;②对治疗中使用的甲氨蝶呤、米非司酮药物成分过敏，或者对桂枝茯苓消癥汤中的中药或其药物成分过敏者;③输卵管妊娠疾病影响因素评分大于8分者;④治疗依从性差，中途退出或者失访者。

1.3  方法

对照组治疗第1 d单次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2 [生产企业：Pfizer （Perth） Pty Limited，药品注册证号：H20140205]，第2 d口服米非司酮（生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20033551）50 mg，连服5 d。观察组西药治疗方法与对照组相同，中药治疗方法为：治疗第1 d开始口服中药桂枝茯苓消癥汤，100 mL/次、3次/d、1剂/d，桂枝茯苓消癥汤的主要药物为：桂枝15 g、茯苓15 g、丹皮15 g、桃仁15 g、赤芍15 g、川芎15 g、当归15 g、三棱10 g、莪术10 g、没药10 g、天花粉30 g、紫草20 g、白花蛇舌草20 g、夏枯草20 g等，治疗中根据患者的临床症状可随机加减药物。如果患者阴道出血量增多加五灵脂10 g、蒲黄10 g、仙鹤草20 g;如果腹痛明显者加枳壳10 g、延胡索15 g、荔枝核15 g;如果恶心、呕吐症状明显者加陈皮10 g、

法半夏9 g;如果大便干结者加生地黄15 g、火麻仁15 g;如果转氨酶升高明显者可加柴胡15 g、虎杖10 g等。

两组患者住院期间密切观察阴道出血量和腹痛症状;治疗期间，两组患者均定期复查妇科B超、血β-hCG、肝肾功能、血常规等情况，并观察患者的不良反应。两组患者分别于治疗第4 d和第7 d检测血β-hCG值，如果血β-hCG值下降幅度小于15%，则重复给予西药剂量治疗。两组患者治疗后如果血β-hCG值下降>50%，则每周复查1次血β-hCG，直至其数值恢复正常。如果患者治疗过程中出现转氨酶、尿素氮、肌酐等指标明显异常，血液白细胞明显下降等情况，应及时调整和减少药物治疗量，必要时停止药物治疗，并使用辅助性护肝、升白细胞等药物对症治疗。如果患者在治疗期间病情无明显改善，甚至出现急性腹痛、异位妊娠包块破裂等严重症状，应终止药物保守治疗，必要时应立即进行手术治疗，以免延误病情。

治疗期间，患者应卧床休息，调畅情志，消除不良精神因素刺激，限制或减少活动，避免重力性腹压增加的活动，保持排便通畅，禁止性生活。饮食宜以清淡营养易消化为原则，多吃新鲜蔬菜和水果，避免吃辛辣、生冷和油腻的食物。禁止患者进行强化体育锻炼或出院后进行强化体育锻炼。出院后每周继续复查血β-hCG直至正常、并且2次阴性。751ED905-B8B2-4E3F-89D3-75D727EA372E

1.4  观察指标及评价标准

观察两组患者血β-hCG下降大于1/2的时间、血β-hCG值转为阴性的时间、异位妊娠包块吸收缩小大于1/2的时間，住院治疗时间，阴道出血、腹痛等临床症状的改善情况，治疗过程中的药物不良反应。参考《中医妇科临床研究》[6]评定。显效：阴道出血停止，腹痛症状消失;妇科B超检查显示异位妊娠包块吸收了1/2以上;血β-hCG检测值下降至<100 mIU/mL。有效：阴道出血减少或停止，腹痛症状明显缓解或消失;妇科B超检查显示异位妊娠包块吸收不到1/2或没有增加;血β-hCG检测值下降至<100 mIU/mL。无效：阴道活动性出血量增多，腹痛症状持续明显加重;妇科B超检查显示异位妊娠包块大小无变化甚至持续增大;血β-hCG检测值没有显著下降，或者明显持续升高。评价方法：根据患者的临床症状、体征、血β-hCG定量、妇科B超结果进行综合临床疗效评价。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5  统计学分析

采用SPSS 21.0对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，经t检验;计数资料以[n（%）]表示，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。见表2。

2.2  两组患者治疗观察指标的变化比较

经观察发现，观察组血β-hCG下降大于1/2的时间和血β-hCG转阴的时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组异位妊娠包块吸收缩小大于1/2的时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组平均住院治疗时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。

2.3  两组患者药物不良反应比较

观察组出现肝功能损伤、白细胞减少和胃肠道刺激症状的患者明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在治疗期间，两组患者中的一部分患者出现了口腔溃疡的症状，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见图2。

3  讨论

异位妊娠的治疗有药物和手术治疗两种;传统手术可直接清除胚囊，但容易造成患者的输卵管损伤，对生育能力的影响较大;腹腔镜手术可精准处理胚囊，对输卵管的损伤相对较小，但手术治疗费用也相对较高;药物保守治疗可最大限度保留输卵管的完整性，治疗费用也相对较低[7]。异位妊娠西药治疗多选用甲氨蝶呤或米非司酮，或者两药联用。甲氨蝶呤是抗代谢药物，可抑制胚胎滋养细胞增殖，破坏绒毛膜，抑制胚囊发育，使胚胎组织坏死、脱落[8]。米非司酮是孕酮拮抗剂，可诱导绒毛和蜕膜细胞凋亡，降低黄体生成素，溶解黄体，阻止胚胎组织持续生长[9]。甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠有协同作用，可加速胚胎组织坏死，促进包块吸收[8-9]。

在中医治疗中异位妊娠一般归为“癥瘕”“妊娠腹痛”等范畴，其发病多与小腹宿有瘀血瘀滞或先天性肾气虚损等因素有关。在异位妊娠包块未破裂期，发病机制多为胎元阻滞胞宫，气血不畅，胎孕宫外，脉络破损，血溢脉外，瘀血留滞，结聚而成癥，中医辨证属胎元阻络证，治疗多以活血化瘀、消癥散结为法[10]。桂枝茯苓丸是我国著名的中医妇科方剂，方中药物寒温相宜，破结不伤正，通瘀不伤阴，对瘀血类病证有较好疗效。自制桂枝茯苓消癥汤以桂枝茯苓丸为基础方，多选用活血化瘀类药物配伍，方中桂枝辛温化阳、通血脉以行瘀，茯苓健脾利湿通利血脉，与桂枝配伍通阳开结、通络化瘀;桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀、通络散结;当归、川芎温寒互补，养血活血，行气通络散结;三棱、莪术、没药行气破血消积、化瘀通络散结;天花粉、紫草清热凉血、消肿散结，增强消癥杀胚之效。

据文献报道，大部分活血化瘀类药物具有破瘀散结、活血通络、抗炎消肿等作用，能改善病灶局部微循环，促进病灶局部瘀血和炎性渗出物的吸收，促使胚胎组织软化，加快胚胎组织吸收或排出[11-13]。天花粉、紫草均有较强的杀胚作用[14];天花粉中的天花粉蛋白可直接作用于胎盘滋养细胞，促进其变性、坏死[15]。化瘀杀胚类中药复方可抑制滋养细胞增殖并加速其凋亡，阻碍孕卵发育，促进妊娠包块吸收，减少对输卵管的侵袭损伤[16]。本研究中桂枝茯苓消癥汤多药合效可发挥活血化瘀通络、消癥散结杀胚的作用，联合甲氨蝶呤和米非司酮作用互补，更好地发挥协同治疗作用。桂枝茯苓消癥汤联合西药作为非创伤性治疗措施，可显著降低血β-hCG值，改善病灶局部血液循坏，抑制胚囊发育，促使胚囊坏死脱落，加速异位妊娠包块消散吸收，较快改善临床症状，提高临床疗效也可避免单纯西药治疗出现胚胎组织残留的风险，缓解西药治疗产生的不良反应;也可最大限度保留患者的输卵管结构功能和生育能力，减轻对患者的损害。

综上所述，桂枝茯苓消癥汤联合西药治疗包块未破损型异位妊娠的临床效果明确，提高了异位妊娠的临床治疗率，缩短病程，减少了药物不良反应，具有较好的安全性。今后在异位妊娠的中医药治疗中，其作用机制、疗效评价标准等也有待更深入的探讨，以便更好地指导异位妊娠的中医临床诊疗。

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