翁静欣，张爱娟，曾 宇，王晓璇，2，马 莉，2，曹正国，2

（1．武汉大学口腔医院牙周科，湖北 武汉 430079；2．武汉大学口腔医学院口腔基础医学省部共建国家重点实验室培育基地和口腔生物医学教育部重点实验室，湖北 武汉 430079）

牙周袋的形成与牙槽骨的吸收破坏是牙周炎主要的临床病理改变[1]。末端磨牙远中面容易出现牙龈炎症，在部分患者中可形成具有软硬组织不良外形的牙周袋[2-3]。单纯的牙周基础治疗往往无法彻底消除此类牙周袋，需借助手术治疗来进行炎症清创及纠正软硬组织外形[4]。自Robinson[5]提出楔形瓣技术治疗末端磨牙远中面牙周袋以来，许多学者对该技术进行了修改，设计出各种不同切口的改良术式，并将其与牙周骨成形术、牙周再生术联合应用[6]。多年的临床病例证实了楔形瓣技术可以达到预期的效果，但量化其疗效的相关临床研究并不多，术式选择的标准也尚未通过临床对照研究的验证。本研究回顾性分析37例因末端磨牙远中面深牙周袋进行手术治疗的病例，对术前、术后牙周探诊深度（probing depth，PD）及临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）进行比较，以评估牙周手术治疗末端磨牙远中面深牙周袋的临床疗效，并总结不同术式选择的临床经验，为后续术式选择标准的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2019年3月—2021年12月在武汉大学口腔医院牙周科就诊的37例慢性牙周炎患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄18～60岁；（2）诊断为慢性牙周炎；（3）在基础治疗后，有至少1颗末端磨牙远中面存在深牙周袋（PD≥5 mm）且伴有探诊出血。排除标准：（1）患有糖尿病、骨质疏松等系统性疾病；（2）末端磨牙牙槽骨吸收至根尖1/3处，牙松动≥Ⅱ度；（3）合并严重牙体牙髓病损、局部咬合关系极差，预后无望的患牙；（4）经多次口腔卫生宣教后无法有效控制菌斑，依从性差的患者。根据术式选择将患者分为3组：（1）牙龈切除术组，11例，13颗患牙，年龄（36.3±5.4）岁；（2）楔形瓣及牙周骨成形术组，13例，13颗患牙，年龄（32.7±8.0）岁；（3）楔形瓣及牙周再生术组，13例，13颗患牙，年龄（31.0±6.4）岁。本研究通过武汉大学口腔医院伦理委员会审批，全部患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 牙龈切除术牙龈切除术通过将末端磨牙远中面的龈缘水平修整至理想位置来移除牙周袋的软组织壁。使用12号刀片，由后往前，沿着预期的龈缘垂直高度，切除赘生的袋壁组织。随后进行牙龈成形术以建立生理性的牙龈形态。见图1。

1.2.2 楔形瓣及牙周骨成形术组远中楔形瓣有矩形、三角形和线形3种经典的切口设计。矩形瓣由2个平行切口及远中端的水平切口（颊腭向切口）组成。3个切口均在咀嚼黏膜的范围内，深度直达骨面。切除赘生软组织的量可通过调整平行切口之间的距离决定，颊部和腭部龈瓣可以削薄，翻瓣清创后进行牙周骨成形术。通过水平切口的延伸，颊腭侧龈瓣可以很好地对位缝合。见图2。三角形瓣可替代矩形瓣应用于上颌末端磨牙远中区，它对操作空间的要求更小。当下颌末端磨牙与升支距离合适，且有足够角化龈时，也可选择三角形瓣。三角形切口联合翻瓣术的使用同样即可去除多余的软组织壁，亦可提供清创及牙周骨成形的通道。见图3。下颌末端磨牙有时会面临角化龈不足的问题，线形切口的楔形瓣是保留下颌末端磨牙附着龈最多的术式。为了保护舌神经，磨牙的远舌线角是该切口的重要标志[7]。线形切口从第二磨牙远舌线角开始，斜向远中颊侧切开，随后翻开全厚瓣。软组织体积的减少通过从底部削薄龈瓣来实现。见图4。

1.2.3 楔形瓣及牙周再生术组牙周再生术一般用于深且窄的3壁骨下缺损，通过引导性组织再生术及植骨术来恢复牙槽骨的高度，纠正不良骨外形[8]。此时推荐使用线形切口，以最大程度保留角化龈[6]。见图5。

图5 线形切口的楔形瓣及牙周再生术

1.3 观察指标

观察术前、术后4周及术后12周3组患者的PD及CAL的改变，以评估手术干预的临床疗效。使用牙周探针沿末端磨牙远中面由远颊轴角向远舌轴角进行探诊，以探诊的最深处至龈缘距离为PD值；该处至釉牙骨质界距离为CAL值。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组在术后4周、12周的PD和CAL均较术前水平减小（P值均＜0.05），见表1和表2。

表1 不同治疗方式对探诊深度的影响（mm，±s，n=13）

表1 不同治疗方式对探诊深度的影响（mm，±s，n=13）

重复测量方差分析，时间比较，F=606.394，P＜0.001；组间比较，F=29.537，P＜0.001；组间×时间交互作用，F=41.453，P＜0.001；1）与术前相比，P＜0.05。

组别牙龈切除术组楔形瓣及牙周骨成形术组楔形瓣及牙周再生术组术前7.08±1.19 8.31±1.11 12.46±1.81术后4周3.69±0.751）3.92±0.861）4.39±0.961）术后12周3.31±0.481）3.23±0.441）3.69±0.751）

表2 不同治疗方式对临床附着丧失的影响（mm，±s，n=13）

表2 不同治疗方式对临床附着丧失的影响（mm，±s，n=13）

重复测量方差分析，时间比较，F=382.535，P＜0.001；组间比较，F=44.723，P＜0.001；组间×时间交互作用，F=96.076，P＜0.001；1）与术前相比，P＜0.05。

组别牙龈切除术组楔形瓣及牙周骨成形术组楔形瓣及牙周再生术组术前4.31±0.85 7.69±1.38 12.00±1.68术后4周3.31±0.751）4.46±0.881）4.00±0.821）术后12周3.31±0.751）3.54±0.881）4.00±0.821）

3 讨论

末端磨牙位于牙列后段，局促的空间、增厚的软组织及常见的牙周骨形态不佳，导致牙周炎症难以通过非手术治疗消除，也不利于患者自我口腔清洁措施的进行[9]。牙周手术的目的是建立清创的通道，使术者能在直视下清除牙结石及肉芽组织[10]，同时，通过切除赘生牙龈及修整或再生牙槽骨，恢复患牙牙周软硬组织的生理性形态[11]。本研究通过评估39颗存在末端磨牙远中区深牙周袋患牙的牙周软硬组织特点及局部操作空间，选择牙龈切除术、楔形瓣联合牙周骨成形术、牙周再生术等不同牙周术式对其进行手术治疗。结果发现无论采取何种术式，都能在术后4、12周有效降低牙周PD及CAL（P值均＜0.05）。在以往的临床研究中，大多数情况下，无论选择哪种远中楔形瓣术式，都可以获得积极的治疗结果。Grein等[12]分别给2组患者（各15例）实施了三角形切口的楔形瓣手术和矩形切口的楔形瓣手术，术后90 d，所有患者都消除了牙周袋（PD≤3 mm），三角形瓣组73%的患者和矩形瓣组94%的患者的PD均降到2 mm以内。Karapataki等[13]为下颌末端磨牙远中存在骨下缺损的患者实施了引导性组织再生术（10例使用PLA可吸收生物膜，9例使用e-PTFE不可吸收膜），术后12个月，所有患者都有明显的PD降低及临床附着获得。

用于处理末端磨牙远中面深牙周袋的术式多种多样，然而目前却没有一种术式选择标准已通过临床对照研究验证，切口设计更多地基于操作者的偏好而非临床证据。Johnson等[6]总结提出影响切口设计的因素有牙弓位置（区分上下颌以避免损伤舌神经）；末端磨牙与下颌升支或与翼上颌切迹的邻近关系及角化龈的宽度等。

笔者认为对第二磨牙远中面深牙周袋的临床评估应包括：（1）患者个体水平上，需考虑患者的健康情况、愈合能力与口腔卫生状况等[14]；（2）牙位水平上，一方面，需留意第二磨牙远中面是否存在龋坏、根面凹陷或者有根分叉病变的存在。另一方面，末端磨牙与翼上颌切迹或下颌升支间的距离、颊脂垫的大小等影响手术的操作空间。操作空间过窄，或下颌突出的外斜脊严重限制手术进行，都属于远中楔形瓣手术的非适应症[6]。（3）位点水平上，应对软硬组织的“质”与“量”进行评估。许多患者末端磨牙远中面的牙龈与咬合面平齐甚至高于咬合面，这是因为上颌结节与下颌磨牙后垫的存在，使得牙列远中区的牙龈厚度增加（平均厚度大于4 mm）[15]。磨牙后垫多由松软增厚的结缔组织构成，在牙列末端形成易受外力推动的龈袋，成为食物残渣滞留和菌斑堆积的位点[16]。在下颌牙弓，角化龈的宽度由前往后逐渐减少，在一些患者末端磨牙的颊侧，角化龈的宽度不足2 mm，到远中面，角化龈宽度更小，甚至缺如。角化组织的减少使得该区域对菌斑的抵抗力下降，同时也为切除性牙周手术的应用带来一定的限制。阻生的下颌第三磨牙与第二磨牙之间易形成食物嵌塞、菌斑滞留，导致冠周炎反复发作，进而发生下颌第二磨牙远中牙槽骨角形吸收，成为第二磨牙牙周组织的薄弱环节[17]。拔除阻生智齿时，翻瓣和去骨的操作、拔牙创的不完全愈合，可造成第二磨牙远中角化龈的减少[18]及骨下缺损的形成[17]。在上颌牙弓末端，腭侧外生的骨突或较厚的颊侧骨板往往导致上颌末端磨牙周围组织增厚[2]。当合并牙周骨组织形态不良时，需联合翻瓣手术进行软硬组织改形[19]。

牙龈切除术是最早用于治疗末端磨牙远中牙周袋的术式。单纯的牙龈切除术适用于上颌末端磨牙远中区龈瓣增厚造成的牙周袋，且不需要翻瓣进行骨组织手术的情况。当末端磨牙远中面与翼上颌切迹靠近，操作空间小不足以进行翻瓣操作时，亦可选择牙龈切除术。在操作空间足够、角化龈的量充足时，矩形瓣是上颌末端磨牙远中区深牙周袋的最佳选择[6]。它的设计使其可以在术中通过调整平行切口的距离来灵活决定软组织的去除量，与翻瓣术联合使用可提供牙周骨成形术或再生术的通道。但矩形瓣要求所有切口都位于角化龈的范围内，对于部分上颌远中角化龈不足的患者，可使用三角形切口或者线形切口代替。在下颌，由于舌神经位于远中牙槽嵴的舌侧，矩形切口容易造成舌神经的损伤，一般首选三角形或线形切口[7]。线形切口能最大程度保留角化龈，因此适用于角化龈量少，或经术前评估可行牙周再生术的患牙[20]。

综上所述，牙周手术治疗可以有效处理末端磨牙远中面牙周袋，但仍需更多和更长期的研究数据支持。分析局部软硬组织形态、考虑手术治疗的操作空间和区分上下颌可以为操作者进行切口设计提供参考。