刘炉香 全晶晶 吕娇健 徐 欢 李 晨

产气克雷伯菌（Klebsiella aerogenes）广泛分布于自然界中，是肠杆菌科细菌中的重要一员，为较常见的条件致病菌，是重症医学科尤其是机械通气患者院内感染的重要病原体之一[1]。有研究显示，产气克雷伯菌对临床常用的抗菌药物具有较高的耐药率[2]。自1990 年[3]首次报道亚胺培南耐药产气克雷伯菌以来，碳青霉烯耐药产气克雷伯菌（Carbapenemresistant Klebsiella aerogenes，CRKA）逐渐增多。但目前专门针对产气克雷伯菌的研究较少，为系统阐述产气克雷伯菌的耐药性，本文将对浙江省某三甲医院连续6 年收集到的364 株产气克雷伯菌进行耐药性分析，为临床合理选择抗菌药物提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 材 料

1.1.1 菌株来源 选取浙江省某三甲医院连续保存的2011—2017 年（其中2014 年遗失）364 株产气克雷伯菌，所有菌株均采用VITEK 2 全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定。大肠埃希菌ATCC 25922 为药敏试验质控菌株。

1.1.2 仪器及主要试剂 MHA（Mueller-Hinton Agar）、MHB（Mueller-Hinton BROTH）购自英国OXOID 公司。VITEK 2 全自动细菌鉴定仪为法国生物梅里埃公司（BioMérieux，France）生产。

1.2 方 法

1.2.1 收集菌株临床分布特征 采用回顾性分析的方法收集了364 株产气克雷伯菌的标本来源及科室分布信息。

1.2.2 细菌鉴定及药敏实验 所有菌株均由VITEK 2 全自动细菌鉴定仪鉴定，采用微量肉汤稀释法测定药物最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentrations，MICs），药物包括头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星、厄他培南、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦（2∶1）、阿米卡星和替加环素。药敏结果判定：替加环素参照美国FDA（The Food and Drug Administration）的判定标准：MIC≤2 μg/mL为敏感，MIC≥8 μg/mL 为耐药；其余药物参照2018年美国临床实验室标准化研究所（CLSI，2018）标准判定[4]。

1.2.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922 为质控菌株，每批次检测同时对质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922 进行检测，质控株药敏结果在控，研究菌株结果方可纳入数据分析。

2 结果

2.1 菌株临床分布特征 364 株产气克雷伯菌的标本来源分布中，排在前五位的是痰液、全血、尿液、引流液及胆汁，痰液在临床分离部位中占比最高（65.1%），其次为血液标本（7.4%）。最常见的标本来源科室为神经外科（24.7%），其次为ICU（22.5%）和普外科（9.3%）。见表1-2。

表1 364 株菌株标本来源部位

表2 364 株菌株标本来源科室

2.2 药敏结果 从总体药敏结果看，364 株产气克雷伯菌中，碳青霉烯类抗菌药物的总体耐药率为5.5%，厄他培南、美罗培南及亚胺培南的耐药率分别为5.2%、3.0%、3.3%，亚胺培南的中介率为23.1%。头孢曲松的耐药率最高（47.8%）；酶抑制剂复合制剂的总体耐药率＞10%（其中哌拉西林/他唑巴坦11.8%，头孢哌酮/舒巴坦18.1%）；左氧氟沙星耐药率为28.6%；阿米卡星及替加环素的耐药率较低，分别为3.3%、7.1%。见表3。

表3 364 株菌株总体药敏情况

2.3 耐药趋势 2011—2017 年期间，碳青霉烯类抗菌药物的耐药率保持稳定，均＜8%（见表4）。除碳青霉烯类外，从耐药趋势上看，2011—2017 年期间头孢曲松的耐药率均在40%～60%之间（除外2012 年），头孢吡肟的耐药率维持在20%左右；酶抑制剂复合制剂的耐药率有逐年下降趋势，尤其以头孢哌酮/舒巴坦明显；2012 年开始，左氧氟沙星的耐药率有增高趋势；2013 年开始，阿米卡星耐药率有下降趋势，其中2017 年耐药率为0；替加环素逐年的耐药率不稳定，2011—2017 年分别为1.4%、0%、17.0%、1.8%、17.2%、6.8%，见表5。

表5 2011—2017 年间其他类抗菌药物耐药率比较（%）

3 讨论

产气克雷伯菌属于肠杆菌科细菌的一员，对其流行病学的研究最早起源于欧洲，90 年代初欧洲频繁爆发产气克雷伯菌院内感染[5-8]；2010 年，法国通过RAISIN 网络进行全国多重耐药细菌监测发现，产气克雷伯菌已经位居肠杆菌科常见细菌种类的第五位，成为革兰阴性菌院内感染的七大病原体之一[9]。

本研究中，364 株产气克雷伯菌的标本来源分布中，痰液在临床分离部位中占比最高。关于痰液标本中分离到产气克雷伯菌属于定植或是感染以及比例问题，目前尚缺乏相关研究。但目前已有研究证实，产气克雷伯菌是ICU 患者院内感染的重要病原体，尤其是机械通气患者[1]，且在本研究的菌株科室分布中，ICU 来源占22.5%（82/364），排在科室分布来源的第二位，国内外的多项研究也证实ICU 是产气肠克雷伯菌重要的科室来源之一[1，10-12]。因此，虽然目前尚不清楚痰液标本中产气克雷伯菌的具体感染比例，但一旦在痰液中检出产气克雷伯菌，尤其分离自ICU 机械通气患者，需高度警惕院内感染。有研究显示，产气克雷伯菌感染引起的菌血症病死率达10.2%（9/88），其中高急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic healthy evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分和对广谱头孢菌素耐药是死亡的独立危险因素[13]。在笔者的本项研究中，来源于血液标本的产气克雷伯菌对头孢曲松和头孢吡肟的耐药率分别为55.6%（15/27）、25.9%（7/27），提示这部分患者可能预后不良，需引起临床医师密切关注。因此，在临床中，尤其需要对高危科室如神经外科、ICU、普外科进行产气克雷伯菌的耐药性监测，必要时进行分子流行病学研究，防止克隆传播。

本研究的364 株产气克雷伯菌对头孢曲松的耐药率最高，维持在40%～60%之间（除外2012 年），和同期的肺炎克雷伯菌相当（www.chinets.com/Data/GermYear），头孢吡肟的耐药率也维持在20%左右，因此在治疗产气克雷伯菌感染时，头孢三代、四代均不是良好选择。2011—2017 年期间本研究菌株对酶抑制剂复合制剂耐药率有逐年下降趋势，因此在产气克雷伯菌感染中，酶抑制剂复合制剂是可选择方案之一。国内有研究显示，产气克雷伯菌具有较高的产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）和AmpC 酶概率[14]，这可能是产气克雷伯菌对β 内酰胺类抗菌药物高耐药率的主要原因之一。本研究中，左氧氟沙星的敏感率仅为50%左右，且从2012 年开始，左氧氟沙星的耐药率有增高趋势，提示在产气克雷伯菌感染的临床治疗中，喹诺酮类抗菌药物并非合理选择。阿米卡星的总体耐药率为3.3%，且从耐药趋势上看，有下降趋势，提示阿米卡星是产气克雷伯菌感染可选药物之一，但仍需进一步临床研究证实。

本研究中，产气克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的总体耐药率为5.5%，稍高于国内的一些研究[15]，从耐药趋势上看，2011—2017 年期间，碳青霉烯类耐药率波动不大，均低于8%，与同期我国肠杆菌科细菌的碳青霉烯耐药率相当（www.chinets.com/Data/GermYear）。与其他肠杆菌科细菌一样，碳青霉烯酶的产生是产气克雷伯菌碳青霉烯类抗菌药物耐药最重要的耐药机制之一，酶的产生机制是近年来的研究热点，目前在产气克雷伯菌中报道的碳青霉烯酶种类越来越多，如：KPC-2[16]、IMP-1 及VIM-2[17]、IMP-4[18]、NDM-1[19-20]、OXA-48[21]。关于产气克雷伯菌碳青霉烯耐药的其他耐药机制，目前也有学者着重于膜渗透性（包括外膜蛋白及外排泵）及相关调节机制研究[22]。

综上所述，产气克雷伯菌临床中最常见的来源部位为痰液、血液和尿液，最常见的来源科室为神经外科、ICU 和普外科。产气克雷伯菌对各类抗菌药物呈现不同的耐药率，当出现产气克雷伯菌感染时，临床医师应该根据患者病情轻重经验性选择氨基糖苷类、酶抑制剂、碳青霉烯类及替加环素。应重视医院内尤其是重点科室产气克雷伯菌的耐药性监测，对临床治疗、医院感染的防治具有深远意义。