朱熹熹 乔 进▲ 徐丽娜

1.南通大学附属南通第三医院药学部，江苏南通 226006；2.南通大学附属南通第三医院呼吸内科，江苏南通 226006

呼吸内科常用的药物有止咳、平喘、祛痰、退热、镇静、抗菌药物等，其中抗菌药物占据了呼吸内科用药中的很大比例，抗菌药物的合理应用直接反映了呼吸内科的整体的合理用药水平。 近年来，随着呼吸内科各类抗菌药物的广泛应用，在呼吸系统疾病达到了一定的治疗效果的同时，也带来了临床比较棘手的问题，即细菌耐药性的增加，为部分患者的临床治疗带来了相当的困难。 原国家卫计委早在2011—2013年在全国范围内广泛开展抗菌药物临床专项整治活动，专项整治活动中明确提出加强重点科室的抗菌药物的临床使用管理[1]，南通大学附属南通第三医院确定的临床重点科室包括了呼吸内科。与外科手术切口及伤口“看得见的感染”比较，呼吸内科普遍被认为是“看不见的感染”，正是由于“看不见的感染”，在抗菌药物的选择方面，通常品种选择较为高档，以覆盖大多数革兰阴性菌，甚至包括非典型病原菌。 呼吸内科的患者有青年患者，但老年患者占据了大多数，此类患者呼吸功能差，免疫功能也相对低下[2-4]，在治疗用抗菌药物的选择方面，需要考虑较多的因素，如何在对此类患者达到治疗目的的同时也能做到合理应用抗菌药物，是临床医师，也是临床药师共同关注的话题。本研究通过调查与分析呼吸内科住院患者抗菌药物的使用情况，利用合理用药PASS 系统对呼吸内科住院患者抗菌药物使用量排名前5 位、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、接受抗菌药物治疗呼吸内科住院患者微生物样本送检率、 抗菌药物的给药方式、抗菌药物联合使用情况分别进行统计与分析，分析潜在的问题， 通过专项整治活动在呼吸内科取得的成效，进一步推广到临床各科室。

1 资料与方法

1.1 临床资料

利用合理用药监测系统（prescription automatic screening system，PASS）对2016—2020年南通大学附属南通第三医院呼吸内科住院患者抗菌药物使用量排名前5 位、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、接受抗菌药物治疗患者微生物样本送检率（包括总送检率、接受限制级抗菌药物治疗患者微生物样本送检率与接受特殊使用级抗菌药物治疗患者微生物样本送检率）、抗菌药物的给药方式、抗菌药物联合使用情况分别进行检索统计。其中排除抗结核药物、外用滴眼、滴耳制剂及具有抗菌效用的中药类制剂。

1.2 研究方法

将PASS 系统导出的数据整理到Excel 表中，将所涉及的项目进行分类统计分析。 其中，住院患者抗菌药物使用率=住院患者使用抗菌药物例数/住院患者总例数×100%； 住院患者抗菌药物使用强度=抗菌药物累计限定日剂量（defined daily doses，DDDs）/住院患者住院总天数×100；接受抗菌药物治疗患者微生物样本总送检率=总送检例数/使用抗菌药物例数×100%；接受限制级抗菌药物治疗患者微生物样本送检率=限制使用级抗菌药物送检例数/使用限制使用级抗菌药物例数×100%；接受特殊使用级抗菌药物治疗患者微生物样本送检率=特殊使用级抗菌药物送检例数/使用特殊使用级抗菌药物例数×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，若期望值＜5 时行Fisher 精确检验， 多组率的两两比较采用Bonferroni 方法校正， 检验水准α=原α 水平/比较次数，即0.05/10=0.005。

2 结果

2.1 不同年份呼吸内科用量排名前5 位抗菌药物的比较

通过PASS 系统对2016—2020年每年排名前5 位的抗菌药物进行比较分析，2016—2020年，碳青霉烯类抗菌药物的用量整体呈下降趋势， 从2019年开始，碳青霉烯类抗菌药物已不再是前5 名；喹诺酮类抗菌药物中莫西沙星的用量呈下降趋势，取而代之的是左氧氟沙星；三代头孢类抗菌药物的用量每年都较高，但是青霉素、头孢菌素类加酶抑制剂的用量呈现逐年增加的趋势（表1）。

表1 不同年份呼吸内科用量排名前5 位抗菌药物的比较

2.2 不同年份呼吸内科住院患者抗菌药物使用率与使用强度的比较

近5年，呼吸内科住院患者抗菌药物的使用率呈下降趋势， 从2016年的89.58%下降为2020年的72.11%；呼吸内科住院患者抗菌药物的使用强度随着使用率的下降也随之下降，由2016年的120.94 下降为2020年的89.85（表2）。

表2 不同年份呼吸内科住院患者抗菌药物使用率与使用强度的比较

2.3 不同年份接受抗菌药物治疗呼吸内科住院患者微生物样本送检率的比较

2016—2020年接受抗菌药物治疗患者总送检率、接受限制级抗菌药物治疗患者微生物样本送检率与接受特殊使用级抗菌药物治疗患者微生物样本送检率均符合标准， 且2016—2020年总体呈逐年上升趋势（表3）。

表3 不同年份接受抗菌药物治疗呼吸内科住院患者微生物样本送检率的比较[%（n/N）]

2.4 不同年份抗菌药物给药方式的比较

2016—2020年呼吸内科住院患者的给药方式中，以静脉给药为主要给药方式，比例高于口服给药与其他给药方式（表4）。

表4 不同年份抗菌药物给药方式的比较[%（n/N）]

2.5 不同年份抗菌药物单用或联用情况的比较

2016—2020年呼吸内科住院患者单一用药的比例逐年升高，二联、三联及四联用药的比例整体呈下降趋势，但比例最高的依然是二联用药，2020年二联用药比例达54.67%， 比例高于单一用药及其他联用情况（表5）。

表5 不同年份抗菌药物单用或联用情况的比较[%（n/N）]

3 讨论

抗菌药物使用分布于临床各科室，内科、外科、重症监护室等，其中，内科使用抗菌药物以呼吸内科为代表。 呼吸内科年轻患者所患疾病以肺炎（主要指社区获得性肺炎）为主，中老年患者疾病种类较多，有肺炎、慢性阻塞性肺疾病（急性发作）、混合型的肺部感染，上述疾病均需要用到抗菌药物这把“武器”，甚至是在患者入院后的第一时间就应使用抗菌药物[5-6]。在内科体系中，呼吸内科是抗菌药物临床应用专项整治活动中的重点监控科室之一，因此，加强呼吸内科抗菌药物的临床合理应用， 对促进医院抗菌药物的管理、遏制细菌耐药有重要意义。

3.1 抗菌药物的用量排名

分析近5年来呼吸内科用量排名前5 位抗菌药物发现，三代头孢在呼吸内科一直用量较大。 呼吸内科大多数为中老年患者，以肺部感染、慢性阻塞性肺疾病及支气管扩张较为多见，其可能致病菌以革兰阴性菌为主。三代头孢菌素类抗菌药物的抗菌谱对革兰阴性菌的作用较一二代头孢菌素类抗菌药物要强，对于中老年患者的肺部感染、慢性阻塞性肺疾病或支气管扩张， 选用三代头孢菌素能更好地覆盖革兰阴性菌，其中三代头孢中的头孢他啶对支气管扩张的可能致病菌（铜绿假单胞菌）有较强的抗菌效果[7-8]，因此头孢他啶在呼吸内科近5年来用量处于前列。碳青霉烯类抗菌药物的用量在2016—2020年呈逐年下降趋势，是由于2015年版的《抗菌药物临床应用指导原则》中明确提出了碳青霉烯类抗菌药物在临床的适应症[9]。医院严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，对各科室碳青霉烯类抗菌药物使用进行了严格监控，严格掌握用药指征， 逐渐降低了碳青霉烯类抗菌药物的用量。青霉素、头孢菌素类加酶抑制剂（头孢噻肟钠舒巴坦与哌拉西林钠他唑巴坦）的用量呈现逐年增加的趋势，一方面反映了呼吸内科医师对抗菌药物的选择出现变化，也反映了近5年来呼吸内科耐药菌的变化。

3.2 抗菌药物使用率与使用强度

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中提出， 三级综合医院住院患者抗菌药物使用率≤60%，抗菌药物使用强度≤40[10-11]。 呼吸内科由于患者人群比较特殊， 在一定程度上不能达到这样的要求，医院的抗菌药物使用率与使用强度的指标也是需要结合各科室的平均值加以权衡。 但近5年来，通过对抗菌药物合理应用的不断干预，呼吸内科的抗菌药物使用率与使用强度呈下降趋势，虽未能达到医院的平均水平，已经体现出了抗菌药物的合理应用在该科室的持续改进。

3.3 接受抗菌药物治疗患者微生物样本送检率

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求接受抗菌药物治疗患者总送检率≥30%，接受限制级抗菌药物治疗患者微生物样本送检率≥50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗患者微生物样本送检率≥80%，2016—2020年的各项送检率数据比较可以看出，呼吸内科已经达到了要求，并且各项送检率呈现持续改进。 提高微生物样本送检率，能更好地指导临床选用针对性的抗菌药物，尽早给予正确、合理的抗菌药物治疗，能有效遏制细菌耐药，同时对于降低抗菌药物的使用强度也有积极的作用[12-13]。

3.4 抗菌药物给药方式

在给药方式中，静脉给药占据了半数以上，呼吸内科住院患者使用的抗菌药物以粉针剂为主，少数为口服制剂。静脉给药效果好，无口服的首过效应，能使抗菌药物的效能得到最大发挥。 在呼吸内科，有部分患者除了静脉给予抗菌药物， 同时也口服抗菌药物。对于不符合口服给药的患者，静脉给药是唯一的给药方式。 2020年的静脉给药方式较2016年有所下降，可能与呼吸内科整体抗菌药物的使用率下降有关。

3.5 抗菌药物单用或联用

呼吸内科患者较少给予单一用药，对于年轻肺炎患者，较多地给予单一用抗菌药物，对于中老年患者的肺部感染或哮喘伴感染患者， 较多地给予联合用药，结合送检情况，若伴有真菌感染或真菌感染倾向，会三联甚至四联用药。二联用抗菌药物是目前呼吸内科主要的用药方式。大量研究表明[14-16]，导致细菌耐药现象逐渐升高的因素之一就是联合应用抗菌药物，且耐药菌多为多药耐药菌，尤其是当患者再次发生肺部感染的时候， 上述患者在联合应用抗菌药物的时候，部分患者会因为联合应用不合理而加重细菌耐药。呼吸内科常用的联合用药方案有三代头孢+呼吸喹诺酮类，青霉素、头孢菌素类加酶抑制剂+呼吸喹诺酮类，或者再结合硝基咪唑类抗菌药物。 联合应用抗菌药物对于肺部感染较重的患者效果显著， 但是对于轻微的肺部感染，会导致资源浪费，同时导致临床耐药菌的产生。 建议临床医师严格把握联合用药指征（如支气管哮喘未合并感染或肺栓塞患者， 不推荐联合用抗菌药物）。

抗感染是呼吸内科必不可少的治疗手段，但是如何正确运用抗菌药物这把“武器”是临床医师需要不断学习的必修课程。呼吸内科抗菌药物的合理使用除了需要临床医师不断学习，同时需要临床药师、检验科、细菌室、感染管理科多方面共同配合，从而在控制感染的同时也能合理应用抗菌药物[17-19]。

综上所述，南通大学附属南通第三医院需不断建立健全抗菌药物的干预措施，通过院内宣传与行政干预相结合的方式， 持续落实抗菌药物分级管理制度，结合国家抗菌药物的专项整治活动，促使呼吸内科合理使用抗菌药物的持续改进。