赵 辉 张吉权

湖北省咸宁市第一人民医院放射科，湖北咸宁437000

心肌缺血属心脏病理生理过程，是由冠状动脉狭窄、心肌供血、供氧不足引起，其发病典型症状为活动相关心前区疼痛[1]。 该疾患会影响患者心脏泵血收缩和舒张功能，且随着病情加重会出现心律失常、心功能不全等，严重者表现为全身心血管及消化系统全身症状，若未及时诊断并给予治疗，将会威胁患者生命健康[2-3]。 目前，临床上诊断心肌缺血应用方式有CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）、基于CT 血管成像的血流储备分数（fractional flow reserve，CT-FFR）及冠状动脉CT 血管造影 （coronary CT angiography，CCTA），前两者虽然被多数研究证实对缺血病变具良好诊断效果，但由于技术要求高，诊断过程为有创诊断，未被推广应用[4-5]。 CCTA 为一种非侵入性检查方法，其已被广泛应用于阻塞性灌装动脉疾病的排除过程，预测血管狭窄程度敏感度良好。 相关研究表明[6]，在急性胸痛诊断中，CCTA 诊断阴性预测值较高，且早期诊断可为患者后续治疗方案制定提供依据，缩短患者住院时间，促进患者康复。 本研究主要探究CCTA 血管斑块特点与狭窄情况预测心肌缺血的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月咸宁市第一人民医院接收疑诊或已知的冠心病患者88 例（病变血管196 支）作为研究对象，金标准为心肌FFR 测定值，根据FFR 值分为缺血组（n=45，99 支病变血管，FFR值≥0.8）与非缺血组（n=43，97 支病变血管，FFR 值＜0.8）。缺血组中，男23 例，女22 例；年龄41～79 岁，平均（59.99±8.83）岁；血管病变类型：单支病变33 支，双支病变30 支，3 支病变36 支。 非缺血组中，男23 例，女20 例；年龄40～78 岁，平均（58.98±8.82）岁；血管病变类型：单支病变32 支，双支病变32 支，3 支病变33支。两组患者基线资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）， 具有可比性。 本研究经患者及家属知情并同意，且经医院伦理委员会批准通过。纳入标准：①入选患者缺血组患者均满足心肌缺血诊断标准[7]，非缺血组患者经影像学检查存在血管病变[5]；②患者基线资料完整；③均接受CCTA、冠状动脉造影（coronary artery angiography，CAG）与血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）检查。 排除标准：①对本研究检查方法不耐受；②存在严重的脏器功能障碍；③患者机体酸碱失衡；④妊娠期孕妇。

1.2 方法

1.2.1 CCTA 检查 采用安科ANATOM16 多层螺旋CT机进行胸部CT 扫描。 扫描时，向患者的右肘静脉进行对比剂的注射，设置好参数后进行扫描，重建每个心动周期相位窗上的横断面CT 图像，获取回旋支、前降支、左主干、右冠状动脉等的冠状动脉相关的重建图像。 将重建图像经后处理技术进行处理后，获取斑块相关定量参数，包括总斑块负荷（包括钙化与非钙化斑块负荷） 等。 斑块负荷=斑块体积/血管体积×100%，重构指数（remodeling index，RI）=病变管腔面积/参照血管管腔面积（近端无斑块处）。 斑块最小密度由CT 数据直接获取。

1.2.2 CAG 检查 采用GE 公司生产的Innova IGS 530数字减影血管造影机，采用碘帕醇（浓度：370 mg/ml）作为对比剂， 患者经股动脉穿刺将导丝插入血管，多角度观察冠状动脉，通过造影剂显示血管状态。 取出导管后，于出血处用敷料及绷带包扎止血。

1.2.3 FFR 检查 采用血流储备分数测量设备（深圳北芯生命科技有限公司），先行主动脉压校零和体外压力导丝调零，校准冠脉口部或主动脉根部平均压力（Pa）和压力导丝的平均压力（Pd）。 静脉以140 g/（kg·min）剂量微泵泵入腺苷， 冠状动脉达到最大扩张状态时，记录FFR 值，回撤压力导丝，验证Pa 和Pd 无漂移。

1.3 观察指标及评价标准

分析两组患者检查结果即血管狭窄程度及血管斑块形成情况，其中血管狭窄程度评估标准[6]：重度狭窄是指狭窄程度＞75%，中度狭窄是指狭窄程度50%～75%，轻度狭窄是指狭窄程度＜50%。 与最近的一条无病变的血管进行对比， 斑块负荷=斑块体积/血管体积×100%，RI=病变管腔面积/参照血管管腔面积（近端无斑块处）[7]。 斑块最小密度由CT 数据直接获取。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，采用ROC 曲线分析CCTA 血管斑块特点、 血管狭窄率诊断心肌缺血的价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病变血管狭窄程度的比较

缺血组病变血管狭窄程度重于非缺血组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者病变血管狭窄程度的比较[n（%）]

2.2 两组患者病变血管斑块特点的比较

缺血组病变血管斑块负荷、斑块体积、钙化积分高于非缺血组，病变长度低于非缺血组，CT 高危斑块、低密度斑块多于非缺血组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者病变血管斑块特点的比较（±s）

表2 两组患者病变血管斑块特点的比较（±s）

组别 病变血管数（支） 斑块负荷（%） 斑块体积（mm3） CT 高危斑块[n（%）] 低密度斑块[n（%）] 钙化积分（分） 病变长度（mm）缺血组非缺血组t 值P 值99 97 62.45±10.12 56.79±6.66 4.615＜0.001 46.23±12.02 43.15±5.31 2.312 0.022 32（32.32）11（11.34）12.596＜0.001 25（25.25）13（13.40）4.402 0.036 134.35±66.58 109.26±38.24 3.226 0.002 20.50±4.40 17.59±4.75 4.447＜0.001

2.3 CCTA 血管斑块特点、血管狭窄率诊断心肌缺血的ROC 曲线分析

将上述2.1 与2.2 中差异有统计学意义的变量纳入ROC 曲线分析， 结果显示，CCTA 病变血管狭窄率（＞75%狭窄）预测心肌缺血的AUC 为0.626（95%CI=0.548～0.705，P＜0.05），CT 高危斑块预测的AUC 为0.605（95%CI=0.526～0.684，P＜0.05），病变长度预测的AUC 为0.696（95%CI=0.622～0.769，P＜0.05），联合检测预测的AUC 为0.759（95%CI=0.692～0.825，P＜0.05）（表3，图1，见封三）。

表3 CCTA 血管斑块特点、血管狭窄率诊断心肌缺血的ROC 曲线分析

3 讨论

本研究结果显示，缺血组病变血管狭窄程度重于非缺血组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示发生心肌缺血的患者其血管狭窄程度更为严重，且血管斑块体积、负荷等特征均发生恶化。既往研究表明[8-9]，冠脉狭窄程度高会使心肌缺血总负荷增大，这与本研究结果一致。 本研究结果显示，缺血组患者病变血管斑块负荷、斑块体积、钙化积分、病变长度、CT 高危斑块、低密度斑块均高于非缺血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 相关研究表明[10-11]，CCTA 不但可以立体化、多角度、 全方位展示冠脉管壁斑块性质， 还可以清楚地表现斑块大小及部位，且能精准算出斑块阻塞管腔程度，由此得出两组冠状动脉的差异程度，对于评估斑块性质有较高的临床意义。

本研究ROC 分析结果显示，CCTA 病变血管狭窄率（＞75%狭窄）、CT 高危斑块、病变长度、联合检测预测心肌缺血的AUC 分别为0.626、0.605、0.696、0.759，这与耿文磊等[12-13]研究结果相近，提示CCTA 对冠状动脉病变形态学特征评估效果良好。 武瑞凤等[14]研究显示，CCTA 预测缺血病变的灵敏度范围在86%～97%。 徐永平等[15]关于CCTA 检查血管狭窄程度预测心肌缺血效能的研究结果显示，中重度病变血管狭窄诊断缺血病变的特异度为89.2%。 以上研究表明，CCTA 病变血管狭窄率及病变斑块特点可作为诊断心肌缺血的重要指标，且评估效果良好。 本研究对血管斑块特点及狭窄程度联合评估效果进行了研究，联合检测效果要优于单独检测。 有研究表明[16-18]，CCTA检查病变血管斑块特点有利于提高对心肌缺血的诊断能力，将血管狭窄率与斑块特点相结合可提高心肌缺血诊断准确度，这与本研究结果相似。

综上所述，CCTA 病变血管斑块特点、 血管狭窄率对患者心肌缺血的预测效能显著，两者联合可作为心肌缺血的重要诊断指标，值得推广应用。