孔祥云 隋 成 周 晶 崔金花

大连大学附属新华医院麻醉科，辽宁大连 116021

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一种保肾碎石技术，通过击碎结石并将结石排出体外[1-2]。 PCNL 术对肌肉松弛的要求较低，但对镇痛效果要求较高。 临床通常采取椎管内麻醉，患者麻醉不全，易出现呼吸阻滞，心率出现较大的波动[3-4]。单点单次胸椎旁阻滞， 局麻药注射在胸部脊神经，通过阻滞肋间神经和交感神经链达到镇痛的目的[5-6]。基于此，本研究将其应用于PCNL 患者中，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2020年2月大连大学附属新华医院麻醉科收治的60 例经皮肾镜碎石取石术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（30例）与观察组（30 例）。 对照组中，男15 例，女15 例；年龄22～80 岁，平均（59.03±3.12）岁；体重60～75 kg；平均（67.34±5.12）kg。 观察组中，男14 例，女16 例；年龄22～80 岁，平均（61.03±2.31）岁；体重60～75 kg；平均（66.57±5.31）kg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家属均知情同意；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。 纳入标准：①超声定位下符合经皮肾镜碎石术标准[7]；②体重指数＞23 kg/m2；③无胸椎病变及畸形。 排除标准：①全身免疫性疾病者；②凝血功能异常；③穿刺部位有感染。

1.2 方法

对照组给予椎管内麻醉术， 静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20054172，生产批号：01A06171；规格：1 ml:50 μg），并对患者进行心电监护，面罩持续性供氧。 患者侧卧位间隙时进行穿刺，同时要注入2 ml 的0.5%布比卡因（上海朝晖药业有限公司； 生产批号：201905213； 规格：5 ml:37.5 mg）。 随后将腰部穿刺针退出，放置在硬膜外导管的2 cm 处，观察血压波动情况。

观察组予以超声引导单点单次胸椎旁阻滞术，取侧卧位， 使用彩色多普勒超声诊断仪定位胸椎横突。常规消毒，选择21G 长100 mm 显影穿刺针采用矢状面扫描平面内进针， 回抽无回血后注入5 ml 生理盐水，若见胸膜下移表明位置正确，注入0.5%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司；生产批号：201906184；规格：75 mg）。 直至阻滞平面达T8-L1后停止。 两组患者均观察48 h。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术相关指标、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、各时间点的生命体征。 ①手术相关指标包括两组患者的手术时间、 术中出血量、术后排期时间及住院时间。②比较两组患者术前及术后6、12、24 h 的VAS 评分。 用10 cm 的一条线，分成11等份，两端分别为“0 分”端和“10 分”端，“0 分”表示无痛，“10 分”表示难以忍受的最剧烈疼痛，分数越高，疼痛越剧烈[8]。 ③比较两组患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、建立碎石通道后（T2）、碎石开始后10 min（T3），结束（T4）时的生命体征，包括平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t 检验；计数资料采用%表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

观察组手术时间、术后排气时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）术后排气时间（h）住院时间（d）观察组对照组t 值P 值30 30 65.79±10.23 73.24±10.15 2.832 0.006 65.23±9.24 72.34±9.21 2.985 0.004 6.34±1.12 14.28±2.42 16.309＜0.001 4.21±1.02 5.54±1.21 4.603＜0.001

2.2 两组患者不同时间点VAS 评分的比较

术前， 两组VAS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12、24 h，两组VAS 评分低于本组术前，且观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；VAS：视觉模拟量表

组别 术前 术后6 h 术后12 h 术后24 h观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值6.12±1.31 6.22±1.03 0.329 0.744 4.98±1.21a 5.63±1.11a 2.168 0.034 3.21±0.23a 4.25±0.14a 19.881＜0.001 1.12±0.24a 2.06±0.43a 10.455＜0.001

2.3 两组患者不同时间点MAP 及HR 的比较

T0时，两组MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 组内比较，观察组T1～T4的MAP、HR 均低于T0，对照组T1～T4的MAP 低于T0，T1时的HR 低于T0，T2～T4的HR 高于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，观察组T1、T4的MAP 高于对照组，T2、T3的MAP 低于对照组；观察组T1的HR 高于对照组，T2～T4的HR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3～4）。

表3 两组患者不同时间点MAP 的比较（mmHg，±s）

表3 两组患者不同时间点MAP 的比较（mmHg，±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；MAP：平均动脉压；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 T0 T1 T2 T3 T4观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值103.21±4.21 104.43±3.02 1.291 0.203 84.45±5.20a 77.35±4.13a 5.856＜0.001 91.23±10.20a 97.12±10.43a 2.211 0.031 80.70±5.24a 87.51±5.63a 4.851＜0.001 93.51±10.15a 78.12±10.16a 4.231＜0.001

表4 两组患者不同时间点HR 的比较（次/min，±s）

表4 两组患者不同时间点HR 的比较（次/min，±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；HR：心率

组别 T0 T1 T2 T3 T4观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值78.31±10.11 77.34±10.21 0.371 0.713 68.41±5.37a 63.36±6.13a 3.394 0.001 73.32±5.15a 82.67±5.17a 3.265 0.002 61.46±7.05a 78.58±6.03a 10.108＜0.001 72.12±10.16a 88.15±10.02a 3.851＜0.001

3 讨论

PCNL 操作时间相对较长，可能对机体呼吸、循环系统造成不同程度的影响[9-12]。 临床通常选择椎管内麻醉术， 但在手术过程中患者交感神经兴奋性增加，患者在麻醉后呼吸及平均动脉压波动较大，严重威胁患者生命安全[13]。 为此探求合理的麻醉方法对患者的预后较为关键。

超声引导单点单次胸椎旁阻滞通过穿刺针将局部麻醉药物注射到椎旁间隙， 引起该侧的脊神经后支、交感神经的阻滞和肋间神经出现与注射部位邻近节段以及同侧躯体相应麻醉效果的区域性神经阻滞，对心血管功能影响较小， 胸交感神经阻滞程度弱，血管扩张不明显，血流动力学较稳定[14-17]。

本研究中，观察组手术时间、术后排气时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导单点单次胸椎旁阻滞能缩短手术时间及住院时间，减少出血量。 单点单次胸椎旁阻滞可以准确定位神经根的具体部位，避免麻醉药物在血管内大面积扩散， 其次通过在T1进行单剂量阻滞， 可有效对肾脏及输尿管进行有效阻滞，从而降低术中的出血量，缩短术后排气时间[18-19]。

本研究结果显示，术前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12、24 h，两组VAS评分低于本组术前，且观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导单点单次胸椎旁阻滞可缓解患者可降低术后疼痛。可将麻醉药物注入胸椎的筋膜间，对胸背神经、胸外侧及内侧神经阻滞，从而可更有效的控制疼痛[20]，其次可以实时观察整个进针过程及局麻药的扩散情况[21]。 选择平面内进针技术，可以将药液注射到距离椎间孔相对较远的胸椎旁间隙内增加了术后的镇痛效果。

T0时，两组MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组T1、T4的MAP 高于对照组，T2、T3的MAP低于对照组， 观察组T1的HR 高于对照组，T2～T4的HR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示超声引导单点单次胸椎旁阻滞对PCNL 术后患者平均动脉压及心率影响较小。 通过可视化操作局麻药物更加靠近目标神经部位， 避免了硬外麻醉药硬膜外腔大面积扩散带来的血管明显扩张而导致平均动脉压波动，心律不齐，阻滞区域局限平均动脉压较稳定[22-23]。

综上所述，超声引导单点单次胸椎旁阻滞应用于经皮肾镜碎石取石术后治疗可缩短手术时间及住院时间，减少出血量，可降低疼痛，对动脉压及心率影响较小。