张辉林 周琳君 吴田珠 张德生 刘 勇 毛青华 郭全福 华瑞芳

江西省赣州市立医院，江西赣州 341000

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者最主要的治疗手段，长期治疗极易出现钙、磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进等并发症[1]。钙、磷代谢紊乱可能诱发血管钙化，引起MHD 患者心血管病变，增加病死率。 研究显示[2]，帕立骨化醇能改善MHD 患者常伴随的甲状旁腺功能亢进症，抑制甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的合成以及降低心血管疾病的发生， 但长期使用可能会产生高钙、高磷血症[3]。碳酸镧作为一种不含铝和钙的新型结合剂，有较好的磷结合能力且易排出体外[4]，联合帕立骨化醇可以有效控制MHD 患者的血清PTH 合成，改善高磷血症[5]。 但两者对于MHD 患者骨密度影响的报道较少。 因此，本研究通过探讨碳酸镧咀嚼片联合帕立骨化醇对MHD 患者钙、磷代谢及骨密度的影响，旨在为临床治疗MHD 患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2021年5月赣州市立医院收治的90 例MHD 患者，其中男50 例，女40 例；年龄45～65 岁，平均（55.63±5.41）岁。 采用随机数字表法将入选患者分为A 组（30 例）、B 组（30 例）与C 组（30例）。A 组中，男16 例，女14 例；年龄45～65 岁，平均（55.43±5.21）岁；原发病：糖尿病肾病16 例，非糖尿病肾病14例。B 组中，男17 例，女13 例；年龄45～65 岁，平均（55.77±5.62）岁；糖尿病肾病15 例，非糖尿病肾病15例。C 组中，男17 例，女13 例；年龄45～65 岁，平均（55.69±5.42）岁；原发病：糖尿病肾病17 例，非糖尿病肾病13 例。三组患者的年龄、性别及原发病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①患者因原发或继发肾脏疾病行维持性透析治疗[6]，仍具有残余肾功能，透析龄超过半年，透析频率为3 次/周，每次时间约4 h，一般状态较稳定；②白蛋白≥25 g/L，且体重指数（body mass index，BMI）≥16 kg/m2；③非难纠正的严重贫血患者；④未合并其他慢性疾病；⑤无慢性感染性或消耗性疾病患者。 排除标准：①严重心肺功能不全；②合并肿瘤；③对本研究所用药物过敏者；④高血压难以纠正；⑤凝血功能障碍者；⑥合并严重脑血管、肝及其他系统等疾病；⑦精神病患者依从性较差；⑧3 个月之内使用过本研究药物或免疫抑制类药物者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属同意本项研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均采用具有膜面积1.5 m2的低通量聚砜膜透析器的DBB-27C 血液透析机分析仪（威海威高血液净化制品有限公司）进行MHD 治疗。

A 组予以碳酸镧咀嚼片（湖南明瑞制药有限公司，国药准字H20203039，规格：500 mg×20 片，生产批号：20200514）治疗，2 片/次，3 次/d，持续服用1 个月。

B 组予以帕立骨化醇（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183043，规格：1 ml∶5 μg，生产批号：20200603）治疗，剂量为0.04～0.10 μg/kg，单次注射，透析过程中随时给药，持续治疗1 个月。

C 组予以碳酸镧咀嚼片联合帕立骨化醇治疗，具体治疗方法同A 组、B 组，持续治疗1 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量和骨密度 分别于治疗前、治疗1 d 后采用肾脏病生活质量简表（kidney disease quality of life short form，KDQOL-SF）[7]评价患者的生活质量，采用骨密度测试仪测定患者左髋关节骨密度（bone mineral density，BMD）[8]值。 KDQOL-SF 评分量表指标包括生理功能及职能、情感健康及职能、社会支持、活力、肾病影响、肾病负担、工作状态和疼痛方面等。 通过专有公式计算出生活质量总分，总分为80 分，得分越高提示生活质量越高。

1.3.2 人体测量学指标 分别于治疗前、治疗1 d 后记录所有患者的肱三头肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF）和中臂围（mid-arm muscle circumference，MAC）[9]。 MAC 的测量方法为患者取上臂自然下垂时的中点，用皮卷尺测量该处周径3 次，取平均值，主要反映肌肉储存和消耗程度；TSF 的测量方法为在患者肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2 cm 处， 以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起， 再测量拇指下皮褶厚度，同一部位连测3 次，取平均值，主要反映患者的脂肪储备情况。

1.3.3 钙、 磷代谢指标水平 分别于治疗前、 治疗1 d后取患者空腹静脉血，离心得血清后，采用全自动生化分析仪（日本东芝，TDA-120FR）检测患者的血磷、血钙等钙、磷代谢指标水平。

1.3.4 营养指标水平 分别于治疗前、治疗1 d 后取患者空腹静脉血，离心得血清后，采用全自动生化分析仪检测患者的肌酐和白蛋白等营养指标水平。

1.3.5 不良反应 记录所有患者的不良反应总发生率，包括上腹不适、嗳气、便秘。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析， 同组治疗前后比较采用配对t 检验，组间两两比较采用独立样本t 检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后KDQOL-SF 评分和BMD 的比较

治疗后，C 组的KDQOL-SF 评分和BMD 高于A、B 两组，且高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B 两组患者治疗前后的KDQOL-SF 评分和BMD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组患者治疗前后KDQOL-SF 评分和BMD 的比较（±s）

表1 三组患者治疗前后KDQOL-SF 评分和BMD 的比较（±s）

注 与A 组同期比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05；KDQOL-SF：肾脏病生活质量简表；BMD：骨密度

组别 例数 KDQOL-SF（分）治疗前 治疗后 t 值 P 值BMD（g/cm2）治疗前 治疗后 t 值 P 值A 组B 组C 组30 30 30 1.170 0.355 4.906 F 值P 值45.26±8.24 46.41±8.84 45.39±8.41 0.165 0.848 47.06±8.61 46.98±8.74 53.16±8.94ab 4.909 0.010 0.082 1.114＜0.001 0.42±0.13 0.39±0.12 0.41±0.10 0.508 0.603 0.43±0.12 0.41±0.11 0.49±0.15ab 3.174 0.046 0.438 0.953 3.505 0.081 0.092＜0.001

2.2 三组患者治疗前后TSF、MAC 的比较

治疗后，C 组的TSF、MAC 均大于A、B 组， 且大于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）； A、B 两组患者治疗前后的TSF、MAC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组患者治疗前后TSF、MAC 的比较（±s）

表2 三组患者治疗前后TSF、MAC 的比较（±s）

注 与A 组同期比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05；TSF：肱三头肌皮褶厚度；MAC：中臂围

值 P 值MAC（cm）治疗前 治疗后 t 值 P 值58 26 09 F 值P 值0.192 0.826 8.935＜0.001 0.846 0.094＜0.001 22.13±4.21 22.39±4.18 22.24±4.19 0.029 0.971 23.13±4.13 23.14±4.15 26.39±4.28ab 6.043 0.003 1.313 0.986 5.367 0.083 1.024＜0.001

2.3 三组患者治疗前后钙、磷代谢指标的比较

治疗后，三组患者的血钙水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组治疗前后的血钙水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后C 组的血磷水平低于治疗前， 且低于A、B 组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患者治疗前后钙、磷代谢指标的比较（mmol/L，±s）

表3 三组患者治疗前后钙、磷代谢指标的比较（mmol/L，±s）

注 与A 组同期比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05

组别 例数 血钙治疗前 治疗后 t 值 P 值血磷治疗前 治疗后 t 值 P 值A 组B 组C 组30 30 30 0.859 0.894 0.876 F 值P 值2.67±0.23 2.72±0.20 2.68±0.21 0.460 0.633 2.71±0.28 2.68±0.29 2.72±0.29 0.158 0.854 0.166 0.162 0.158 2.45±0.34 2.41±0.35 2.43±0.34 0.102 0.903 2.41±0.30 2.40±0.32 2.14±0.26ab 8.112 0.001 0.685 0.163 5.295 0.259 0.858＜0.001

2.4 三组患者治疗前后营养指标水平的比较

C 组治疗后的肌酐水平低于A、B 组，白蛋白水平高于A、B 组，三组治疗后的肌酐水平低于治疗前，白蛋白水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 三组患者治疗前后营养指标水平的比较（±s）

表4 三组患者治疗前后营养指标水平的比较（±s）

注 与A 组同期比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05

组别 例数 肌酐（μmol/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值白蛋白（g/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值A 组B 组C 组30 30 30 10.800 10.907 13.200 F 值P 值772.32±92.28 768.61±98.35 771.25±101.31 0.165 0.848 589.24±93.41 581.23±89.84 550.24±82.10ab 4.909 0.010＜0.001＜0.001＜0.001 31.26±5.28 31.34±5.31 32.05±5.69 0.508 0.603 37.92±8.11 38.24±7.89 42.39±8.92ab 3.174 0.046 5.449 5.726 7.753＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 三组患者不良反应总发生率的比较

三组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 三组患者不良反应总发生率的比较（例）

3 讨论

在我国，慢性肾病的发病率较高且预后差，随着病情恶化和肾功能衰竭，慢性肾病患者最终会发展为终末期肾病[10]，只能通过MHD 维持生命[11]。 但长期透析会导致钙、磷代谢以及骨密度异常，严重影响生活质量[12]。 本研究结果显示，治疗后，接受碳酸镧联合帕立骨化醇治疗的患者的生活质量和营养状态评分高于两种药物单独治疗， 且C 组左髋关节的BMD、TSF和MAC 大于A、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。既往研究指出，MHD 患者容易出现低密度骨病[13-14]。碳酸镧联合帕立骨化醇能使MHD 患者的骨密度提高，对于MHD 患者的疗效优于单独应用碳酸镧咀嚼片或者帕立骨化醇[10]。本研究结果与其一致，提示碳酸镧咀嚼片联合帕立骨化醇能有效改善MHD 对患者营养状况及生活质量的影响，且可以优化患者的人体测量学指标和骨密度。

本研究结果还显示，治疗后，三组患者的血钙水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），接受碳酸镧咀嚼片联合帕立骨化醇治疗的血磷水平低于两种药物单独治疗，肌酐低于单独治疗，白蛋白水平高于单独治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后三组的营养指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。既往研究显示， 随着MHD 患者透析时间的积累，患者血磷水平升高的现象越明显[15-17]，而碳酸镧联合帕立骨化醇能使MHD 患者的血磷水平降低[18-19]。 碳酸镧与磷在胃酸性环境中能高度亲和，可以紧密结合食物中的磷，形成碳酸镧，碳酸镧不易被溶解，可随粪便排出体外。 本研究与其结果部分一致，可能是由于所选取的样本量有限，提示碳酸镧咀嚼片联合帕立骨化醇能有效改善MHD 对患者血清钙磷的影响，明显降低高磷血症及血管钙化的发生情况。 临床中，两种药物相结合可以控制MHD 患者的血磷水平，并能有效提升患者的营养指标水平。

综上所述，碳酸镧咀嚼片联合帕立骨化醇能有效改善MHD 患者的血清钙、磷及骨密度水平，明显降低高磷血症及血管钙化的发生， 改善MHD 患者营养状况，提高生活质量。