朱少文 刘仕武 卢展宏

广东省英德市人民医院神经内科，广东英德 513000

国内外指南[1-2]一致认为静脉溶栓是急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）超早期治疗中最有效的治疗手段。但是只有一部分静脉溶栓后的患者获得良好的结局[3]，同时静脉溶栓也存在出血转化等风险，导致患者预后不佳。研究表明，只有约1/3 接受静脉溶栓的患者获得有效再灌注， 最终获得较好的结局[4-5]。 如果医生接诊AIS 患者前能快速预测预后，就能协助医生进行治疗决策，同时有利于与患者、家属进行沟通。 对于溶栓后预后不佳的患者，早期进行预测，及时采取能让患者获益的其他治疗方式，如神经血管介入治疗等。 为了预测AIS 溶栓的预后，Strbian等[6]基于美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、血糖、影像学等因素设置的Dragon 评分预测工具，具有较高的准确性。 国内相关研究[7]也提示Dragon 评分能够较准确预测rt-PA 静脉溶栓的临床预后，但由于Dragon 评分系统是基于西方人种及rt-PA 溶栓药物设置的评价系统，而在我国广大的基层医院，尿激酶仍是主要的溶栓的药物， 国内对于验证Dragon 评分量表预测尿激酶溶栓预后的研究较少。本研究根据AIS 溶栓前的Dragon 评分以及随访其溶栓后1 个月的预后结局， 进一步分析Dragon 评分高低与溶栓预后的关联性，以帮助指导治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月1日至2020年10月31日于广东省英德市人民医院神经内科住院治疗的82 例接受尿激酶1 000 000 单位静脉溶栓的AIS 患者作为研究对象，其中男52 例，女30 例；年龄42～88 岁，平均（67.06±13.37）岁。 纳入标准：①患者第一诊断为AIS；②患者年龄≥18 岁；③患者起病到入院≤6 h；④患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》规定的静脉溶栓适应证[1]，并排除溶栓禁忌证。 排除标准：①短暂性脑缺血发作者；②出血性卒中者。 所有患者溶栓后24 h 复查头颅CT 或MRI。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者或家属对本研究知情同意。

1.2 方法

所有入选病例按AIS 诊疗规范统一标准检查治疗，进行Dragon 评分，该评分包括：颅脑CT 有无病灶同侧大脑中动脉高密度征或早期梗死征象、梗死前的改良Rankin 评分（modified Rankin score，mRS）、年龄、发病时的随机血糖、发病到接受溶栓的时长、发病时的NIHSS 评分，每项逐一评分、各项相加所得总分即为Dragon 评分（表1）。同时随访患者接受静脉溶栓1个月后的mRS 评分，数据收集及评分由神经内科专科医师完成，参与病例收集和评分的人员均经过统一培训， 进行溶栓1 个月后mRS 评分的研究人员对入院时Dragon 评分不知情。

表1 Dragon 评分

1.3 观察指标及评价标准

收集每例患者溶栓前的Dragon 评分及随访其1个月后的mRS 评分， 以mRS 评分高低为预后评定指标[8]，定义mRS＜3 分为良好预后，mRS＞4 分为不良结局[9-10]，mRS 评分为3～4 分的患者不纳入预后评价。通过统计学处理评价Dragon 评分总分预测不同结局（良好结局或不良结局）的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，Dragon 评分与预后的相关性采用Pearson 相关系数统计分析，Dragon 评分预测不同结局的准确性采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算曲线下面积（area under the curve，AUC）的方法分析。

2 结果

2.1 82 例患者的Dragon 评分

82 例患者的Dragon 评分为0～7 分， 其中不良结局（mRS 评分＞4 分）17 例（其中死亡5 例），良好结局（mRS 评分＜3 分）57 例（表2）。

表2 82 例患者的Dragon 评分与预后情况（例）

2.2 Dragon 评分与mRS 评分的相关性

Pearson 相关性分析结果显示，Dragon 评分与溶栓1 个月后的mRS 评分呈正相关（r=0.801，P＜0.001）。

2.3 Dragon 评分预测静脉溶栓后不良预后的价值

根据入院时Dragon 评分绘制ROC 曲线，判断其对于不良预后的诊断价值，对应的AUC 值为0.980（95%CI=95.21%～100.77%），P＜0.001； 最佳界值为0.865，Dragon 评分＞4 分时预测最佳，预测的敏感度为92.3%，特异度为94.2%，阳性预测值为75%，阴性预测值为98.5%。 Dragon 评分预测不良预后的ROC 曲线如图1。

2.4 Dragon 评分预测静脉溶栓后良好预后的价值

根据Dragon 评分绘制ROC 曲线，判断其对于良好预后的诊断价值，对应的AUC 值为0.866（95%CI=77.83%～95.43%），P＜0.001；最佳界值为0.585，Dragon评分＜3 分时预测最佳，其敏感度为76.0%，特异度为82.5%，阳性预测值为65.5%，阴性预测值为88.7%。Dragon 评分预测良好预后的ROC 曲线如图2。

3 讨论

2012年Strbian 等[6]基于入院时的NIHSS 评分、血糖水平等要素构建的Dragon 评分系统， 用来预判AIS 静脉溶栓患者的结局情况， 有较好的准确性，其评分量表简单容易操作，各项目在溶栓前能够快速获得，内容涵盖了预后不良主要的危险因素（如年龄、卒中严重程度NIHSS 评分、发病时间、血糖），并纳入影像学CT 检查结果，研究根据Dragon 评分的高低来提前判断静脉溶栓后3 个月的预后，其中mRS≤2 分为良好预后、mRS≥5 分为不良预后。 最终结果表明， 根据Dragon 评分系统（0～10 分）的高低，进 行预判静脉溶栓后3个月的预后，具有非常高的准确性，ROC 曲线下面积为0.84（95%CI=0.80～0.87）。 评分越高，出现不良预后概率越高，Dragon 评分为8～10 分，基本为不良预后，同时在前瞻性验证人群中的结果进一步支持Dragon 评分系统的可靠性[6]。

本研究根据Dragon 评分量表的标准，收集82 例AIS 尿激酶溶栓的病例进行研究，以Dragon 评分和溶栓1 个月后的mRS 评分为变量进行统计比较。 结果显示Dragon 评分能较好地预测尿激酶溶栓1 个月后良好预后（mRS＜3 分）及不良预后（mRS＞4 分）。 当Dragon 评分＜3 分时预测良好预后最佳， 其敏感度为76.0%，特异度为82.5%，阳性预测值为65.5%，阴性预测值为88.7%； 当Dragon 评分＞4 分时预测不良预后最佳，敏感度为92.3%，特异度为94.2%，阳性预测值为75%，阴性预测值为98.5%。 本研究根据Pearson相关系数法进一步验证了Dragon 评分与预后mRS评分的相关性，从统计结果分析，本研究的ROC 曲线下面积高于目前国内的报道结果[10-11]，考虑与目前溶栓指南更新有关， 指南把轻型致残性卒中纳入溶栓中，本研究纳入了部分轻型卒中的病例，获得良好结局。

因此，笔者认为，当Dragon 评分＞4 分时，意味着单纯静脉溶栓难以获得良好预后。 此时，临床医师应尽早考虑其他血管内介入治疗手段，而对于无法开展介入治疗的基层医院，可在静脉溶栓的过程中转送患者至有介入条件的高级卒中中心，为患者创造其他有效治疗的机会。 但是，静脉溶栓仍是目前时间窗内AIS 最有效的治疗手段，Dragon 评分＞4 分并不是静脉溶栓的禁忌证，医师在临床工作中仍不能根据量表决定是否溶栓[12]，因此，不能因Dragon 评分高就排除静脉溶栓，而应在静脉溶栓后积极为患者创造其他有效治疗的机会，进一步改善预后；同时，在基层医院，临床医师也可以根据量表评估的内容加强医患沟通，减少因预后不良导致的医患矛盾。Dragon 评分相比其他评分模型如iscore、ASPECTS 等，临床上用iscore 评分更多的是预测溶栓后出血转化的风险[13-14]，较少用于预测溶栓后不良结局；国内也有研究[15-16]提示ASPECTS评分预测缺血性卒中静脉溶栓后预后稍优于Dragon评分，并能预测溶栓后出血转化，但ASPECTS 评分受限于阅片者主观意向，容易出现偏倚。 Dragon 评分的内容相对客观，更容易操作，同时在溶栓前无需增加额外化验检查，不因评分操作增加AIS 患者到院至使用静脉溶栓药物的时间。

尿激酶为一种活性蛋白， 由健康人新鲜尿液提取，无抗原性，具有不良反应较少、价格便宜等优势，在临床应用广泛[17-19]，特别在广大基层医院。本研究结果显示，Dragon 评分预测急性AIS 尿激酶静脉溶栓1个月后预后有较高的准确性，Dragon 评分越高，预后越差[20]，同时国内也有研究提示对大血管闭塞性急性缺血性脑卒中进行静脉溶栓桥接机械取栓的预后亦有预测作用[21]。 本研究的样本量较少，Dragon 评分对于预测尿激酶静脉溶栓患者预后的准确性有待今后多中心大样本进一步研究。