肖丽春 蔡 俊 吴海平 朱明光 唐玉英 田克瑶 谢东阳

1.赣南医学院第二附属医院神经内科，江西赣州 341000；2.赣南医学院研究生学院，江西赣州 341000；3.赣南医学院第二附属医院心血管内科，江西赣州 341000

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是神经内科常见的脑血管疾病，为各种原因引起脑血管供血中断或减少，致相应区域脑组织出现不可逆损伤[1]。流行病学调查显示，IS 占全部脑卒中的60.6%～70.8%[2]，是导致终身残疾的罪魁祸首之一[3]。 IS 有较高的致死率和致残率，且容易出现一系列并发症，缺血性脑卒中后抑郁（post ischemic stroke depression，PISD）为常见的并发症之一，据统计，约1/3 的IS 患者在5年内会出现不同程度的抑郁症状[4]，不仅影响患者的预后还降低了患者的日常生活质量。 传统的抗抑郁药物如5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺及肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁等，仍是目前IS 的一线用药，但其存在口干、便秘、头晕、失眠、低血压、心率增快等不良反应，在临床中治疗中有部分患者无法耐受[16]。 故研究出对脑卒中后抑郁治疗效果好、副作用小、起效快的药物显得尤其重要。本研究选取赣南医学院第二附属医院神经内科收治的100 例IS 后轻、 中度抑郁患者作为研究对象，通过对照研究氟哌噻吨美利曲辛治疗PISD、 氟哌噻吨美利曲辛联合银杏蜜环口服液治疗PISD 的效果，进行临床统计学分析与比较，致力于寻找出更加安全、有效的治疗PISD 的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年2月赣南医学院第二附属医院神经内科收治的100 例PISD 患者作为研究对象，采用入院编号奇偶法将其分成对照组和试验组（按入院时间顺序给患者编号，奇数入对照组、偶数入试验组），每组各50 例。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经赣南医学院第二附属医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较[n（%）]

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]诊断为IS 的患者；②符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（精神障碍分类）》[5]诊断为抑郁的患者；③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depres sion scale，HAMD）提示轻度抑郁（8 分≤HAMD 评分＜18 分）、中度抑郁（18 分≤HAMD 评分＜25 分）的患者；④意识清楚者，且无言语功能障碍。 排除标准：①存在严重精神疾病或者言语、认知障碍者；②合并严重心血管疾病； ③合并恶性肿瘤或自身免疫疾病；④合并帕金森病患者；⑤对氟哌噻吨美利曲辛或银杏蜜环口服溶液过敏、不耐受者。

1.3 治疗方法

两组患者均予常规的治疗措施和必要的康复治疗，常规治疗按《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 版》[1]推荐，予常规的药物治疗，康复治疗按《中国脑卒中康复治疗指南》[6]，予必要的康复治疗。 两组患者均在入组时予正念疗法、 认知行为疗法等心理治疗。

对照组在常规治疗的基础上口服药物氟哌噻吨美利曲辛（商品名：黛力新，H.Lundbeck A/S 公司，生产批号：2694556，规格：每片含0.5 mg 氟哌噻吨和10 mg 美利曲辛），成年人每天2 片，早晨及中午各1片，老年患者或夜间睡眠质量差者，每天早晨1 片。试验组在对照组的基础上加用银杏蜜环口服溶液（成都天银制药有限公司，生产批号：210711，规格：10 ml/支），10 ml/次，每天3 次。

两组患者均连续治疗4 周。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的HAMD 评分和日常生活活动能力指数（Barthel index，Barthel 指数）；比较两组患者的临床疗效；比较两组患者的不良反应发生情况。

①采用HAMD-17 项[7]作为抑郁评估量表，其包括17 项评估项目，总分0～52 分，HAMD 评分＜3 分为正常，8 分≤HAMD 评分＜18 分为存在轻度抑郁，18分≤HAMD 评分＜25 分为存在中度抑郁，HAMD 评分≥25 分为重度抑郁。BI 评定量表[8]包括进食、洗澡、穿衣等10 项日常生活内容评估， 总分0～100 分，BI评分＜20 分为完全残疾，20≤BI 评分＜40 分为重度功能障碍，40 分≤BI 评分＜60 分为中度功能障碍，BI 评分≥60 分为轻度功能障碍。②疗效评价。根据患者治疗后HAMD 评分对患者临床疗效进行评价[9]。 痊愈：HAMD 评分减分率≥75%；显效：50%≤HAMD 评分减分率＜75%；有效：30%≤HAMD 评分减分率＜50%；无效：HAMD 评分减分率＜30%。HAMD 评分减分率=（治疗前HAMD 评分-治疗后HAMD 评分）/治疗前得分100%。 总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数100%。 ③不良反应包括失眠、头晕、口干、便秘、皮疹。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验， 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HAMD、BI 评分的比较

两组患者治疗前的HAMD、BI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的HAMD 评分均低于治疗前，BI 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，试验组患者的HAMD 评分低于对照组，BI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后HAMD、BI 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后HAMD、BI 评分的比较（分，±s）

注 HAMD：汉密尔顿抑郁量表；BI：日常生活活动能力指数

组别 HAMD 评分 BI 评分对照组（n=50）治疗前治疗后t 值P 值试验组（n=50）治疗前治疗后t 值P 值17.86±4.05 11.14±5.01 7.379＜0.05 63.10±11.20 71.80±10.24 4.054＜0.05 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值17.62±4.54 8.48±4.21 10.450＜0.05 0.279 0.781 2.876＜0.05 67.00±10.69 77.72±11.23 4.890＜0.05 1.781 0.078 2.755＜0.05

2.2 两组患者临床疗效的比较

试验组患者的临床疗效优于对照组，且试验组患者的总有效率（90.00%）高于对照组（74.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.3 两组患者不良反应总发生率的比较

两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

PISD 是继发于IS 后的抑郁状态， 其诊断需同时满足以下三项[10]：①明确的脑卒中病史；②存在脑卒中相关的抑郁等情感障碍；③排除其他药物或事件导致的情感障碍。目前，对于PISD 的发病机制尚未完全明确，较为普遍接受的有神经解剖学说、神经递质学和神经遗传说[11]。 神经解剖学说认为，脑卒中导致大脑不同区域不可逆性损伤，从而引起兴奋、抑制性神经神经通路受损，诱发抑郁。 研究表明，额叶-皮质下神经环路、小脑-下丘脑通路、杏仁核前扣带回-皮质回路等结构及传导通路的损伤与脑卒中后抑郁发病有关[12]。 神经递质学说认为，脑卒中破坏了去甲肾上腺素能、5-羟色胺能及多巴胺神经元及其通路， 使其水平降低而导致抑郁[13]，此外新型的兴奋性氨基酸类单胺类神经递质-谷氨酸（glutamate，GLU）与抑制性氨基酸γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）的比例失衡，也可能参与了抑郁的发病[14]。 神经遗传学说认为，基因的多态性与抑郁相关，研究表明p11/tPA/BDNF 途径的遗传变异可能在调控PISD 的基本机制中发挥核心作用[15]。

PISD 临床表现有精力减退，对事物失去兴趣，情绪低落甚至出现自杀念头，可伴体重下降、失眠多梦等。 《脑卒中后抑郁临床诊疗指南2020 版》[16]建议，对于PISD 临床常用的治疗方法包括抗抑郁药物治疗、心理干预治疗、 重复经颅磁刺激等物理治疗及康复训练等。 传统的抗抑郁药物如三环类抗抑郁药因疗效不理想、副作用大，在临床上已较少应用；新型抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺及肾上腺素再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛等，抗抑郁效果明显， 副作用较小， 可作为抗抑郁药物的推荐治疗。 祖国传统中医认为，PISD 属于“郁证”范畴，主要证候是肝气郁结，患者因情志所伤、肝失调达出现气机郁滞所致[17]。中医记载银杏叶具有敛肺平喘、活血化瘀、通络止痛、化浊降脂功效，用于瘀血阻络、胸痹心痛、中风偏瘫、肺虚咳喘、高脂血症的治疗。 银杏蜜环口服溶液是由银杏叶提取物、 蜜环粉组成的混合制剂。 银杏叶提取物是从银杏叶中提取的活性成分，包括黄酮苷、萜内酯和有机酸等多种成分，具有抗氧化、促进血液循环、抗血小板聚集、保护神经系统的作用，被广泛应用于心脑血管疾病的治疗中，有研究表明， 银杏叶提取物对精神心理障碍也有一定的疗效[18-19]。

本研究选取赣南医学院第二附属医院神经内科收治的100 例IS 后轻、中度抑郁患者作为研究对象，随机分成试验组及对照组，各50 例，分别予氟哌噻吨美利曲辛、氟哌噻吨美利曲辛联合银杏蜜环口服溶液药物干预，均连续治疗4 周。研究结果显示，两组患者治疗后的HAMD 评分均低于治疗前，BI 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，试验组患者的HAMD 评分低于对照组，BI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者的临床疗效优于对照组，且试验组患者的总有效率（90.00%）高于对照组（74.00%），差异有统计学意义（P<0.05），提示对照组与试验组治疗后抑郁症状均较治疗前改善，氟哌噻吨美利曲辛对PISD 的患者具有一定的疗效，在缓解患者抑郁症状的同时改善其生活质量，而银杏蜜环口服溶液联合氟哌噻吨美利曲辛治疗PISD 的效果优于单用氟哌噻吨美利曲辛， 在缓解PSID 患者抑郁症状、提高生活质量的临床疗效上要优于单用氟哌噻吨美利曲辛，且患者未出现明显不良反应，耐受性良好。 本研究结果提示，在对PSID 患者临床治疗中，若出现使用氟哌噻吨美利曲辛效果不佳情况，可考虑加用银杏蜜环口服溶液。

需要指出的是，本研究只纳入了轻、中度抑郁的患者，对于重度PISD 的抑郁患者，均转至精神专科治疗，故对重度患者未予纳入研究，笔者后续将会完善对这方面的相关研究。由于医院目前尚未开展重复经颅磁刺激治疗， 入组患者均未予此方面的治疗措施，有待开展该项目后进一步研究。 此外，该研究样本量较少，随访时间也较短，有待于设计更大样本、多中心和安慰剂对照的循证研究进一步探讨。

综上所述，较单用氟哌噻吨美利曲辛，银杏蜜环口服溶液联合氟哌噻吨美利曲辛治疗PISD 具有更好的临床效果，能提高患者生活质量，改善预后，具有良好的安全性、有效性，值得临床推广应用。