周绍宇 高丹青 冯振晓 张爱英

上海市金山区精神卫生中心麻醉和MECT 科室，上海 201515

[关键字]改良电休克治疗；精神分裂症；麻醉-电刺激时间间隔；脑电发作时间；麻醉；丙泊酚

改良电休克治疗（modified electro-convulsive therapy，MECT）被公认为是一种安全、有效、快速的治疗精神障碍的方法[1-2]，尤其对抑郁症和精神分裂症耐药病例更有优势[3]，可降低精神障碍患者的死亡率[4]。 但仍有部分患者予MECT 后疗效不佳，或者出现潜在的认知功能损害等不良反应。 因此，如何进一步提高MECT诱发的癫痫发作质量，改善MECT 的临床结果，仍是研究的热点，值得进一步探索[5-6]。 目前对MECT 中麻醉剂种类和剂量的选择已经有了较深入的研究，但对麻醉操作方面的细节研究还不足[7-9]。由于静脉推注麻醉剂后，脑内麻醉剂水平会随时间而变化。 而常用的麻醉诱导剂具有抗惊厥特性[10]，因此，麻醉诱导和电刺激之间的时间间隔对癫痫发作质量有潜在的影响。脑电发作时间（electrographic seizure duration，ESD）是评价MECT 诱发癫痫发作质量的一个重要指标[11]，也是影响临床疗效的重要因素[12-13]。 尤其是当诱发的癫痫过短或过长时，临床上经常希望能改变ESD[14]。 本研究旨在探索麻醉-电刺激时间间隔（anaesthetic-ECT time interval，ASTI）对MECT 诱发的ESD 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2021年2月上海市金山区精神卫生中心接受MECT 治疗的102 例精神分裂症患者为研究对象。 采用真实世界临床研究。 患者男54例，女48 例；平均年龄（41.52±10.47）岁；平均体重（62.02±11.62）kg。 所有患者同时接受抗精神病药治疗，5 例患者合并锂盐治疗。 本研究获上海市金山区精神卫生中心伦理委员会批准，患者及其监护人知情同意并签署同意书。 纳入标准：①符合《国际疾病分类》第10 版精神分裂症诊断标准[15]；②年龄≥18 岁，经临床医生评估需要进行MECT 治疗，且没有MECT治疗的禁忌证，双颞侧放置电极；③仅用丙泊酚作为麻醉诱导剂。排除标准：①治疗次数不足6 次者；②因各种原因导致操作不符合本研究要求的患者（如注射麻醉药过程意外中断等）；③因各种原因未能准确记录ASTI 者；④合并符合《国际疾病分类》第10 版除精神分裂症以外的诊断者[15]；⑤近2 周内曾服用抗癫痫药物（包括苯二氮类药物）及MECT 治疗前24 h 内有临时用药的患者。

1.2 方法

本研究基于真实临床开展，所有决策由临床决定。根据《上海市精神疾病改良电休克治疗（MECT）规范（2014 修订版）》，由2 名有中级职称的有经验的麻醉师按照同样的流程实施麻醉，具体如下：①初始预氧100%。②麻醉诱导用丙泊酚（德国费森尤斯卡比公司，国药准字J20160089，产品批号：16PG8353）1～2 mg/kg和氯化琥珀胆碱（succinylcholine chloride，SC，上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020599，产品批号：AA201101）0.5～1 mg/kg。 ③在MECT 电刺激之前用面罩吸氧。 然后由治疗师设置刺激电量，待麻醉师示意同意后进行双颞侧电刺激。所有患者应用同一台电休克治疗仪（美国索麦克斯有限责任公司，Thymatron System Ⅳ）。

1.3 观察指标及评价标准

探索性别、体重、年龄、治疗次数、ASTI、丙泊酚剂量、SC 剂量、能量等对ESD 的影响。 收集的其他资料包括治疗频率（Hz）、通电时间（s）、电量（mc）等。

1.3.1 ASTI 的测量 ASTI 指每次治疗从注射麻醉剂（丙泊酚）开始，到开始电刺激之间的时间间隔。 每次治疗时，治疗师先设置好电休克治疗仪参数，然后示意护士开始注射丙泊酚和SC。 麻醉师对患者的麻醉深度和肌肉松弛状态进行评估， 待患者呼唤无反应，睫毛反射消失，进入嗜睡状态，继而面部和肢体肌肉出现肌纤维成束收缩。待麻醉师判断肌纤维成束收缩停止后，麻醉师示意治疗师。 治疗师按下治疗仪的电刺激按键进行电休克治疗。每次MECT 治疗时由同一名工作人员用同一块秒表测量ASTI 并记录：从护士注射丙泊酚开始计时，到治疗师按下治疗仪电刺激按键时停止计时。 每个患者记录6 次ASTI。

1.3.2 ESD 的测量 通过双侧额乳突通道记录脑电图。用酒精清洁电极位置确保干净，均以0.02 mV/mm 打印记录。ESD 由电休克治疗仪自带的脑电图设备自动测量。

1.3.3 其他 性别、体重、年龄、治疗次数、丙泊酚剂量、SC 剂量、能量、治疗频率、通电时间、电量等数据均来自于临床记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料采用均值±标准差（±s）表示，计数资料以率表示，采用线性混合模型考察各种变量对ESD 的影响，然后进一步分别分析不同性别及不同治疗次数时ASTI 和ESD 的关系，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MECT 相关参数

102 例患者连续6 次MECT 过程中ASTI、 能量、麻醉药和肌松药剂量及MECT 治疗中的其他相关参数见表1。

表1 第1～6 次MECT 过程中ASTI、能量、麻醉药和肌松药剂量及其他相关参数（n=102，±s）

表1 第1～6 次MECT 过程中ASTI、能量、麻醉药和肌松药剂量及其他相关参数（n=102，±s）

注 ASTI：麻醉-电刺激时间间隔；SC：氯化琥珀胆碱

治疗次数 ASTI（s） 能量（%） 丙泊酚（mg） SC（mg） 频率（Hz） 通电（s） 电量（mc）123456 129.32±25.02 127.84±22.18 131.75±23.84 128.37±21.93 132.05±29.26 133.07±22.41 43.09±10.63 44.51±11.78 46.81±12.26 47.94±12.53 49.22±12.70 50.44±12.63 124.02±21.68 122.75±21.16 122.75±21.21 123.33±20.84 123.24±20.83 123.24±20.83 60.20±9.46 60.25±9.45 60.15±9.29 60.15±9.29 60.17±9.39 60.25±9.24 34.90±7.41 36.18±8.45 37.65±8.81 38.43±8.98 39.12±9.02 39.71±8.84 6.89±0.67 6.85±0.71 6.88±0.62 6.91±0.60 6.96±0.61 7.02±0.60 182.95±57.03 194.31±62.35 202.91±66.44 211.49±71.04 218.91±72.43 224.79±73.08

2.2 各变量对ESD 的影响

男性精神分裂症患者ESD 长于女性患者， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 第1、2 次ESD 长于第6 次ESD，差异有统计学意义（P＜0.05）。 第3、4、5 次ESD与第6 次比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 ASTI 正向影响ESD，差异有统计学意义（P＜0.05）。 能量负向影响ESD，差异有统计学意义（P＜0.05）。 体重、年龄、丙泊酚剂量、SC 剂量等对ESD 的影响差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 用线性混合模型考察各变量对ASTI 的影响

2.3 ASTI 对不同性别患者的ESD 的影响

对于男性及女性精神分裂症患者，ASTI 均正向影响ESD，差异有统计学意义（P＜0.05）。 该影响对男性精神分裂症患者的作用大于女性患者，影响系数的差值为0.013，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 线性混合模型考察ASTI 对不同性别患者的ESD 的影响差异

2.4 ASTI 对不同治疗次数的患者的ESD 的影响

在进行第1～6 次治疗时，ASTI 均正向影响ESD（P＜0.05）。 随着治疗次数的增加，影响系数逐渐降低，第1 次和第6 次影响系数的差值为0.072， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 线性混合模型分析ASTI 对第1～6 次ESD 的影响差异

3 讨论

目前ASTI 对MECT 诱发的ESD 是否有影响仍有争论。 Taylor 等[16]的研究没有发现ASTI 会影响ESD。 而Gálvez 等[8，17]的研究却发现，ASTI 长的患者ESD 更长。 本研究结果显示，ASTI 会正向影响ESD，差异有统计学意义（P＜0.05），与Gálvez 等[8，17]的研究结果一致。 第1、2 次ESD 长于第6 次ESD，差异有统计学意义（P＜0.05）。 第3、4、5 次ESD 与第6 次比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 提示ESD 随治疗次数增加有减少趋势，与Luccarelli 等[18-19]的研究结果一致。 男性患者ESD 较女性更长，差异有统计学意义（P＜0.05），与牧杰等[20]的研究结果一致。 能量负向影响ESD，差异有统计学意义（P＜0.05），与Luccarelli 等[18]的研究结果一致。但该结果与临床经验不一致。有研究发现，年龄大的患者， 或者已经连续多次接受MECT 的患者，癫痫发作的阈值可能也会增加。 因此，治疗师为了诱发癫痫发作或保持更长的ESD，可能会给这些患者设置更高的能量[21-22]。 这可能是导致该结果与临床经验不符的一种合理解释。 本研究中，年龄对ESD 的影响差异无统计学意义（P=0.076），但考虑到该P 值接近临界值，而且线性混合模型较常规统计方法可能更“保守”，因而不能由此排除年龄的影响，与上述分析不矛盾。 丙泊酚剂量、SC 剂量、体重等对ESD 的影响差异无统计学意义（P＞0.05），与Gálvez 等[8]的研究结果一致。

本研究进一步考察了ASTI 对ESD 的影响是否与性别或治疗次数之间有交互作用。结果发现，ASTI对ESD 的影响对男性精神分裂症患者的作用大于女性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示对男性和女性患者均可通过延长ASTI 增加ESD， 且对男性患者效果更明显。 本研究的另一个发现是，随着治疗次数的增加，影响系数逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示对于ESD 较短的患者，越早延长ASTI，增加ESD 的效果越好。

美国精神病学协会指南建议ESD 应≥15 s[23]。 临床实践中，如ESD＜25 s[24]，治疗师便常常会在下一次治疗时提高电刺激的能量，以期延长ESD，但增加能量有可能增加不良事件的发生[25]。 本研究结果提示，如果希望延长ESD，也可以考虑增加ASTI。 尤其是对部分ASTI 较短的患者、 男性及处于MECT 治疗初始阶段的患者。但ASTI 的延长需要与麻醉师配合，以避免在电刺激前患者苏醒或肌松作用减弱等风险。本研究有一些不足，如因中途脱落率较高，未能收集足够数据来分析整个疗程的情况。 而且，可能存在某些有重大影响的其他变量被本研究所忽视。

综上所述，ASTI 是MECT 实践中需要考虑的重要因素。 适当延长ASTI 有助于增加MECT 诱发的ESD，改善癫痫发作质量，尤其对男性及MECT 初期的精神分裂症患者作用更明显，值得临床广泛应用。