王向晖 吴梅仙 王亚娥 张小燕 杨青 张乾珍

（白银市第二人民医院产科 甘肃 白银 730900）

深静脉血栓形（DVT）和肺栓塞（PE）是一个疾病的两种表现，统称静脉血栓栓塞症（VTE），是导致孕产妇致残及死亡的常见原因。妊娠期及产褥期DVT 主要发生于左下肢，以髂静脉和股静脉为主，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统，若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致PE[1]。产妇静脉血栓主要发生于产后1 周内[2]。子痫前期是引起妊娠期及产褥期VTE 的危险因素之一[3]。目前西北地区各级医疗机构对于子痫前期剖宫产术后VTE 的认识水平和防治策略参差不齐，致使产妇致残率和死亡率居高不下。本研究选取我院收治的子痫前期患者剖宫产术后产妇230 例，对其中115 例患者术后早期预防性应用低分子肝素钙，观察其对子痫前期剖宫产术后产妇静脉血栓形成的防治作用，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年6 月至2021 年6 月白银市第二人民医院产科收治的确诊的子痫前期患者，且分娩方式为剖宫产的患者230 例。将产妇随机平均分为对照组与观察组，每组115 例。

纳入标准：（1）无VTE 疾病病史、术前行心脏彩超及双下肢彩超检查未见异常；（2）近1 年内无外科手术史；（3）无低分子肝素钙应用禁忌症；（4）患者自愿参与并签署知情同意书。

排除标准：（1）患有急性心脑血管疾病；（2）合并血液系统疾病；（3）合并肝肾功能损伤；（4）血小板减少；（5）活动性出血性疾病。

1.2 方法

两组患者均采取硬膜外神经阻滞麻醉，子宫下段横切口剖宫产术。对照组术后返回病房立即给予下肢气空气肢体压力治疗仪治疗6 小时，以后2 次/d，30 min/次。术后6 小时指导产妇床上翻身活动以及屈腿活动，术后12h 开始下床活动。治疗组在术后24h 预防性给予低分子肝素钙治疗（江西大同盟制药有限公司，H20163060），用量5000IU 皮下注射（小于50Kg 和大于90Kg 根据体重调节剂量），1 次/d，连续7d；出现DVT 的症状及体征时首选血管超声检查。怀疑PE 时，首先行心电图及胸部X 线检查进行初步筛查。当高度怀疑PE 时进行CT 肺血管造影，对于高度怀疑颅内静脉系统栓塞时需要进一步行磁共振静脉血管成像以及静脉造影检查，对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑DVT 时，在第3 天和第7 天复查，或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像、静脉造影等。对比两组产妇术前以及术后凝血功能指标（APTT，PT，FIB，D-二聚体及PLT）变化情况、术后出血量以及术后静脉血栓发生率。

1.3 统计学方法

统计学方法数据处理分析研究采用SPSS26 软件进行数据处理，计数资料用均属及标准差（）表示，进行t 检验；计数资料使用（%）表示，进行X2检验，当P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前生理指标及手术情况对比

两组产妇术前年龄、体重指数以及孕周均无明显差异，术中出血量以及手术时间无明显差异，P＞0.05。详细情况如表1 所示。

表1 两组产妇一般资料比较（n=115，）

表1 两组产妇一般资料比较（n=115，）

组别 年龄 体重指数 孕周 术中出血量（ml） 手术时间（分钟）对照组 29.93±4.99 29.94±2.85 34.19±2.25 447.61±30.52 46.85±6.59观察组 30.01±5.05 29.87±2.93 34.21±2.24 447.71±31.90 46.87±6.35 t 0.121 0.167 0.006 0.022 0.011 P 0.851 0.727 0.991 0.698 0.527

2.2 治疗前后凝血功能指标对比

术前，两组凝血功能指标（APT，PT，FIB，D-二聚体及PLT）无明显差异，P＞0.05，术后7d，APTT、PT、PLT 也无明显差异，P＞0.05。D-D 及FIB 观察组明显降低而对照组变化较小，观察组与对照组间出现明显差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后凝血功能指标比较（n=115，）

表2 两组治疗前后凝血功能指标比较（n=115，）

＊D-D，FIB 与对照组同期比较P＜0.05

组别 APTT（s） PT（s） D-D（mg/L） FIB（g/L） PLT（×109/L）观察组术前 32.65±2.19 12.94±1.47 0.87±0.64 3.74±0.41 211.37±52.87观察组术后7 d 31.61±5.79 12.87±1.73 0.89±0.68 3.68±0.45 205.12±56.51 t 1.302 0.586 0.160 0.264 0.626 P 0.042 0.803 0.286 0.318 0.383对照组术前 32.65±2.19 12.29±1.33 0.84±0.59＊ 3.54±0.66＊ 211.77±53.06对照组术后7d 32.59±1.95 12.29±1.24 0.29±0.27 1.96±0.14 195.78±45.08 t 0.207 0.264 6.607 18.230 1.778 P 0.874 0.997 0 0 0.145

3 讨论

近年来随着国家生育政策的调整，高龄、肥胖等孕妇的增加使子痫前期患者在西北地区的发病率呈上升趋势。为预防其自然分娩时引起的严重并发症，此类患者分娩方式大多采用剖宫产术。在100 多年前，Virehow 等就提出发生静脉血栓的三要素为血液凝固性增加、血流状态改变及心血管内膜受损。子痫前期患者在妊娠期由于雌孕激素的增加，使促凝因子增加，抗凝血因子减少，血小板活化，血液呈高凝状态。血压升高，会导致血液黏稠，红细胞聚集现象增多，变形能力降低，同时还会出现血小板粘附能力增加，导致血液流变性能改变，进而导致血栓形成概率增加[4]。剖宫产手术会导致创伤，创伤部位会释放凝血因子，进而激活血小板，促进凝血，使得血栓形成概率增加。除此之外，手术创伤的组织与细胞还会释放一些细胞肽，如肿瘤坏死因子（TNF），会促进局部炎症细胞聚集，进一步促进血栓形成[5]。同时，剖宫产术后，患者由于伤口疼痛，导致活动受限，卧床休息时间较长，也会促进静脉血栓栓塞症的发生[6]。对于有静脉血栓危险因素的剖宫产产妇产褥期静脉血栓预防，目前采用的方法有避免脱水。每天液体摄入量2.6L 左右、活动、气压治疗及药物干预[7]等。在干预治疗预防性药物中，低分子肝素具有比普通肝素更大的抗凝血活性因子Xa 的活性[8]，比普通肝素有长2～4 倍血浆半衰期和更有效的抗凝效果，还可抵制PF4 抑制作用，皮下注射生物利用度达100%。在降低血栓形成的同时，不会导致异常出血、药物过敏等副作用，是近年来比较推荐使用的一种药物。

研究结果显示：与对照组相比，观察组产妇FIB、D-二聚体值在术后7d 明显下降，结果有统计学意义（P＜0.05），说明使用低分子肝素钙后，明显地改善了血液高凝状态。其他凝血指标APTT、PT、PLT变化不大，对比结果无统计学意义（P＞0.05）；两组产妇在研究期间，都没有出现切口异常渗血、注射部位血肿及坏死等异常情况；观察组中，有2 例出现下肢静脉血栓特征（左侧下肢疼痛、肿胀、发白，测量周径较健侧大2cm 以上），经彩色超声检查确诊为下肢深静脉血栓。对照组产妇中，有8 例出现下肢静脉血栓症状，后经彩色超声检查确诊，1 例术后第3 天下床活动时突然出现呼吸困难、晕厥症状，行双侧下肢加压超声及CTPA 检查确诊肺栓塞，1 例出现头痛、意识淡漠等神经系统症状，磁共振静脉血管成像（MRV）+静脉造影确诊为脑血栓，以上患者均治愈后出院。结果显示，使用低分子肝素钙进行预防治疗的观察组中，下肢静脉血栓、肺栓塞及脑血栓的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组在药物治疗期间未出现药物过敏反应、注射部位出血或无晚期产后出血情况，说明低分子肝素钙在剖宫产术后患者中用药安全。

综上所述，低分子肝素钙对于降低子痫前期剖宫产术后产妇的静脉血栓栓塞症的发生率，具有明显效果，而且其使用相对安全，无明显副作用。且其使用方法为皮下注射，操作方便，联合传统空气压力治疗方案使用，能够更有效预防子痫前期产妇VTE发生概率，降低可避免孕产妇死亡，对于子痫前期发病率较高的西北地区来说，具有非常重要的临床参考价值。