程 佳

（四川省宜宾市第二人民医院 产科 四川 宜宾 644000）

凶险性前置胎盘（PPP）是指产妇既往有剖宫产术史或子宫肌瘤剥除手术史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫原手术瘢痕部位者。PPP 伴发胎盘植入的风险较高，合并胎盘植入者亦称植入性PPP[1]。植入性PPP 出血较为凶险，常导致休克、弥散性血管内凝血等严重并发症，若处理不当，会严重威胁母胎生命安全[2]。根据胎盘植入程度，一般将凶险型前置胎盘分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透型胎盘植入3 种，而植入范围、深度及邻近组织受累情况将直接影响后期围手术期准备、手术方式、子宫丢失等后果。植入性PPP 常用的产前诊断方法有超声检查、核磁共振（MRI）检查及血清标志物检测等。血清标志物检查影响因素较多，特异性不强，因此，超声检查、MRI 检查最为常用[3]。MRI 检查可以在产前准确了解胎盘植入子宫肌层的程度及宫旁侵犯情况，有助于弥补超声检查的不足。本研究通过对妊娠晚期MRI 影像学特征与凶险性前置胎盘的胎盘植入程度关系的定量分析，以提升凶险性前置胎盘诊断及植入程度分类的准确度，为术前放射性血管介入治疗和围手术期准备提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究经伦理委员会批准，回顾性选择2019 年1 月至2020 年12 月我院产科住院部收治的42 例疑似凶险性前置胎盘患者，以剖宫产手术探查结合病理诊断结果为准，根据胎盘植入程度将患者分为无胎盘植入（6 例）、粘连型胎盘植入（11 例）、胎盘植入（19 例）、穿透型胎盘植入（6 例）四组。

1.2 入选、排除标准

病例纳入标准：（1）既往剖宫产史，此次妊娠28周，B 超提示胎盘附着于子宫下段瘢痕处，符合第9版《妇产科学》中凶险性前置胎盘诊断标准；（2）均于我院分娩，临床病例资料详细完整。

排除标准：（1）患者合并存在其他全身性疾病或器质性疾病；（2）孕周不足28 周者；（3）入院时间不足48 小时，未能采集到有效信息，妊娠结果不完整者。

1.3 检查方法

MRI 检查采用Siemens Avanto 1.5T MRI 扫描仪，在孕妇盆腔冠状面定位像的基础上，行盆腔矢状位、冠状位、横断位扫描。使用6 通道体部相控阵线圈，应用sense 技术。设定参数：冠状位T1WI 为TR 6.8ms，TE 2.36ms，层厚3mm。冠状位T2WI 为Trufi序列：TR 5.9ms，TE 2.99ms，层厚3mm；haste 序列：TR1700ms，TE108ms，层厚3mm。FOV340～360mm，矩阵面积（256×256）。矢状位、横断位FOV 范围、层厚、矩阵与冠状位相同。

1.4 统计方法

本研究产前MRI 检测结果由超声科2 名经验丰富的医师阅片后综合得出。根据MRI 检查数据，选取是否具有以下特征：子宫肌层变薄或局限性中断（X1）、低信号的子宫-胎盘信号带中断（X2）、胎盘下异常血管（X3）、胎盘信号不均匀（X4）、胎盘突出征（X5）、宫颈缩短（X6）、子宫下段及宫颈血管丰富（X7）、子宫局限性隆凸，失去正常梨形结构（X8）以及膀胱“帐篷”征或子宫与周围脏器分界不清（X9），作为诊断患者PPP 的相关因素进行统计，有以上特征，数据赋值为1，无赋值为0。同时，根据手术病理学的诊断结果，将无胎盘植入、粘连型胎盘植入、胎盘植入、穿透型胎盘植入按0-3 分别进行赋值分组。

所有数据应用SPSS 25.0 进行分析，各组间比较采用K-WH 检验。MRI 影像学特征指标与凶险性前置胎盘胎盘植入程度的相关性关系采用Pearson相关性分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 组间比较

在经专业产科医生结合MRI 检查结果综合判断，存在PPP 风险的42 例患者中，手术及病理学诊断确定存在胎盘植入36 例，诊断准确率为85.7%。其中，胎盘粘连11 例，占总病例数26.2%；胎盘植入19 例，占总病例数45.2%；穿透性胎盘植入6 例，占总病例数14.3%。各组间MRI 检查的主要特征数据采用K-WH 检验，具体分析结果见表1。

从表1 可以看出，在MRI 检查判断可能存在凶险性前置胎盘植入的9 项特征中，子宫肌层变薄或局限性中断（X1）、低信号的子宫胎盘信号带中断（X2）、胎盘下异常血管（X3）、胎盘信号不均匀（X4）、胎盘突出征（X5）、子宫下段及宫颈血管丰富（X7）、膀胱帐篷征或子宫与周围脏器分界不清（X9）等7 项特征，在组间比较中，差异具有统计学意义，而宫颈缩短（X6）、子宫局限性隆凸失去正常的梨形结构（X8）两项特征数据，不存在明显的统计学差异。

表1 K-WH 检验统计分析结果

2.2 相关性分析

采用Pearson 相关性分析法，对MRI 影像学特征指标与凶险性前置胎盘胎盘植入程度进行分析，数据分析结果见表2。

从表2 可以看出，与组间差异性比较结果相似，在MRI 检查判断存在凶险性前置胎盘植入的9 项特征中，有7 项P＜0.01，与胎盘植入程度均为正相关关系，分析结果具有统计学意义。而宫颈缩短（X6）、子宫局限性隆凸失去正常的梨形结构（X8）两项P＞0.05，与胎盘植入程度不具有统计学意义上的相关性。

表2 Pearson 相关性分析结果

3 讨论

根据子宫解剖学显示，剖宫产切口位于子宫峡部，在非妊娠状态下该部分长度为1cm 左右，加上肌层组织较少，收缩能力不足，若发生出血，处理难度较高[4]。据临床资料记载，凶险性前置胎盘是导致产妇出现产后出血、休克以及DIC 的主要因素，严重时甚至造成产妇及围生儿死亡[5]。MRI 软组织分辨率高，可以任意方向大视野成像，图像质量不受胎位及母体体型、羊水量等影响，已成为产前诊断凶险性前置胎盘和胎盘植入程度的重要手段[7]。根据已有研究成果梳理及临床诊断经验，对本院收治存在PPP 风险的42 例患者，选取产前MRI 检查的9 项特征，作为诊断患者PPP 的相关依据进行统计定量分析。结果发现，按相关系数大小排列，胎盘信号不均匀、子宫下段及宫颈血管丰富、胎盘下异常血管、低信号的子宫胎盘信号带中断、胎盘突出征、膀胱帐篷征或子宫与周围脏器分界不清、子宫肌层变薄或局限性中断等7 项特征，与凶险性前置胎盘胎盘植入程度具有较大的正相关性。因此，在临床诊疗过程中，可通过MRI 的基本特征对胎盘植入程度进行量化分析，即当以上7 项特征表现越明显时，患者出现胎盘植入的风险就会越高，植入程度也会越深。

综上所述，在临床诊断过程中，可将妊娠晚期MRI 影像学特征应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入程度的诊断中，尽早判定凶险性前置胎盘患者是否存在胎盘植入，明确胎盘植入深度，明确直肠或膀胱是否受到胎盘组织侵犯。根据MRI 影像学特征表现可在一定程度上预测患者预后[6]，对提高产前诊断水平以及选择合适的干预措施如子宫动脉栓塞、腹主动脉球囊阻断等，具有重要意义。