郭建阳

（白银市第二人民医院ICU 甘肃 白银 730900）

谵妄是临床上常见的一种急性综合征，主要特点包括认知功能障碍、睡眠-觉醒周期紊乱、注意力不集中等。研究表明，ICU 的患者出现谵妄的风险为30.8%～83.3%，而65 岁以上老人和机械通气患者当中，出现谵妄的患者比重更高，分别是87%和60%～80%。外科大手术后也是患者出现谵妄的危险因素。谵妄是导致医疗和护理不良事件发生的主要因素之一，谵妄患者对治疗和护理工作的配合度相对较差，甚至还容易出现坠床等意外事件，严重危害医院声誉和医患关系。对于ICU 术后患者的发生谵妄的影响因素进行分析，同时提出预防患者出现术后谵妄的有效且可行的措施对于预防意外事件，保证医疗安全具有现实意义。现将研究情况进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究共计涉及到我院外科ICU 收治的200 例患者，均为成年患者，且患者均为术后患者。患者均为2019 年7 月～2021 年7 月在我院接受手术治疗，主要包括：腹部手术、骨科手术等，所有患者术后接受机械通气、ICU 护理，密切观察患者的生命体征。有100 例患者未发生谵妄，设为非谵妄组，另外100 例患者出现了不同程度的谵妄，本次研究的患者年龄在20～70 岁。两组患者的基础资料详见表1。

表1 研究患者的基础资料

纳入标准：患者符合手术治疗的指征，患者及家属同意对患者的手术治疗相关资料进行研究。

排除标准：患者患有精神疾病，存在可能影响研究结果准确性的因素等。

1.2 方法

患者转入ICU 第2 天采用ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）进行谵妄评估，2 次/d（分别为08:00～10:00、18:00～20:00），平均评估时间2min。

CAM-ICU 分为4 个方面：（1）意识状态的急性改变或反复波动；（2）注意缺损；（3）思维紊乱；（4）意识清晰度的改变。阳性标准为同时存在（1）和（2），加上（3）或（4）的任意一条，表示存在有谵妄。患者转出ICU 后停止评估，出院后停止观察。对两组患者的手术时间、术后的VAS 评分以及患者的机械通气时间进行统计。

1.3 观察指标

观察两组患者的住院结局以及患者的术后VAS 评分、机械通气时间以及手术时间，分析影响ICU 术后患者发生谵妄的主要影响因素。

1.4 统计学方法

将本组数据代入SPSS21.0 软件处理分析，计量资料用（）表示，实施t 检验；计数资料用%表示，用X2检验。P＜0.05 时，差异具有统计学意义。

2 结果

详见表2、表3。

表2 两组患者的治疗情况以及疼痛情况比较（）

表2 两组患者的治疗情况以及疼痛情况比较（）

组别 例数 手术时间h ICU 机械通气时间h 术后VAS 评分谵妄组 100 6.35±1.52 25.63±1.36 6.38±1.25非谵妄组 100 2.15±1.04 10.53±1.34 3.21±0.94 X2 13.638 18.684 16.354 P 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者临床结局比较（n，%）

3 讨论

谵妄是一组主要以躁动为主要表现的意识障碍，多见于术后患者以及ICU 的住院患者。实际上，谵妄的危害性较多，诱发因素也存在个体差异，但根据笔者的临床经验，总体而言，谵妄这主要与ICU机械通气时间长、术后疼痛以及手术时间密切相关。目前国内外并未出台谵妄相关的诊疗和诊断指南，但可将谵妄的主要表现总结为四个方面，即急性发病和精神状态波动性变化、注意力不集中、意识错乱。重症患者谵妄管理专家共识指出，谵妄不仅属于精神异常，临床诊疗过程中，还需要关注谵妄患者的生命体征和病情变化。由于各种治疗措施的实施，导致患者出现疼痛等不适，也可能导致患者出现谵妄。谵妄在临床上被认定为属于精神障碍的一种类型。术后谵妄是指大手术后发生的急性意识错乱状态，病情存在一定的不确定性，谵妄也是导致患者出现自行拔管、坠床、误吸等不良事件的主要因素。

ICU 术后患者谵妄的发生率较其他患者明显升高，本次研究数据表明，ICU 患者的机械通气时间较长、手术时间较长与谵妄的发生存在关系。笔者通过分析认为，术后需要长时间机械通气的患者，往往手术的时间长，创伤大，手术对于患者的身体状况和心理方面均会产生较大的打击。患者需要长时间机械通气的主要原因除了手术本身的原因之外，还与术后的镇痛药物使用相关。谵妄与脑内神经递质系统的功能障碍等多因素有关，术后患者和长时间在ICU 接受治疗的患者是谵妄发生风险较高的患者群体，需要临床医护人员加以重视。谵妄发生后，患者无法正常配合救治工作，相反，还会对救治和护理工作产生诸多消极影响。一旦谵妄的发生导致治疗和护理工作受到消极影响，直接会导致将患者住院时间延长、治疗费用增加的后果。如果患者出现了自行拔管的行为，还可能造成误吸甚至可能导致患者无法接受机械通气而死亡。术后ICU 患者虽然具有较高的谵妄发生风险，但是通过分析患者的个体化情况，科学地进行谵妄的预防工作，就能够获得较为理想的谵妄预防效果。笔者通过分析本次研究的数据发现，手术时间长、术后机械通气使用时间长以及VAS 评分较高可能属于谵妄发生的危险因素。笔者认为，ICU 术后患者谵妄的预防工作可以从以下几个方面入手：加强对患者舒适度的关注，ICU患者无法得到患者的陪伴，加之ICU 的医疗活动相对特殊，容易对患者造成较大的心理压力，同时，机械通气的长时间使用导致患者无法正常与医护人员进行语言交流，无法说出自己的实际需要以及内心感受，上述因素可能会导致患者的负性情绪增加，可能导致患者出现谵妄。因此，医护人员加强对患者身心舒适方面的关怀，可能对预防谵妄发挥一定的作用。例如：加强非语言交流，相对清醒的患者，加强运用纸笔的方式进行沟通。护理人员积极观察患者的身体不适反应，例如：呼吸道分泌物过多、机械通气质量不佳以及患者呼吸不畅等。对于上述患者可能出现的不适反应加强观察并且给予及时处理，促进患者的舒适，同时也有助于降低患者肺部感染的发生风险，更容易使患者缩短机械通气的时间，进而使患者的谵妄发生风险得以降低。

手术时间、机械通气时间以及患者的VAS 评分水平是影响患者术后出现谵妄的相关因素。但是患者的手术时间，主要与患者的手术范围、手术方式以及病情等因素相关，临床上能够干预的范围较窄。患者的术后机械通气时间主要与患者的病情以及运用的麻醉药物相关，因此，笔者主张运用麻醉不良反应较轻、作用消退较快的麻醉药物，例如：瑞芬太尼、瑞马唑仑等新兴的麻醉药物。同时，对于ICU 患者的术后疼痛进行合理控制，对于预防谵妄也具有一定的价值。具体术后镇痛方案也需要结合患者的手术情况以及个体的耐受差异等因素进行确定。

综上所述，做好ICU 患者的术后镇痛工作，选用不良反应较少的新型麻醉药物以及做好对术后患者的病情观察以及人文关怀等工作，有助于降低ICU 术后患者的谵妄发生风险。