■傅昭仪

在中国，冠心病患者约有1100 多万例。大多数患者可以服用他汀类药物或阿司匹林治疗，药物治疗也是控制冠心病病情的基础。而血管狭窄严重的患者则需要进行血运重建，主要包括经皮冠脉介入治疗(心脏支架)和冠脉旁路移植术(心脏搭桥)。但是大多数患者对这两种手术方式不是很了解，不知道哪种方法更好。

什么是支架手术

“支架”手术全称是冠状动脉支架植入术，也就是通过桡动脉或股动脉穿刺在冠状动脉的狭窄处植入支架，把病变部位的血管撑起来，以此来改善心肌缺血、缺氧的状态。

早在20 世纪70 年代，医务工作者开始尝试使用微创手术治愈冠心病。他们像静脉注射那样用针穿刺患者的外周血管，从穿刺口插入一条特殊的导管，沿血管走形上行到心脏的冠状动脉口，然后注射造影剂，使冠状动脉显影以找到冠状动脉的堵塞部位。随后从导管中插入一条细钢丝穿过病变部位，将一个气囊送到病变处，再扩张球囊将粥样斑块压碎、挤开，最后退出球囊，使冠脉管腔恢复通畅。这就是常说的冠状动脉造影术及球囊扩张术。

但人们很快发现单纯的球囊扩张后很容易再次发生血管堵塞，于是医生开始在血管被扩张后植入金属支架支撑来防止血管的再次狭窄。这种支架是一种可扩张开的、多孔不锈钢(或其他金属如钴合金)的、起支撑作用的管状物，研究者们还给金属裸支架穿上一层药物的“外衣”，如紫三醇、丝裂霉素等，也就是“药物支架”，以此来抑制血管内皮的增生，明显降低了术后早期支架内再狭窄的发生率。

什么是搭桥手术

“搭桥”手术全称为冠状动脉旁路移植术，顾名思义，就是建一座桥梁跨过障碍，使通行顺畅。冠状动脉搭桥术就是从患者其他部位取一条血管，将这条自身血管一端与主动脉缝合，另一端则接连在冠状动脉狭窄病变的远端，移植的血管就像一座桥一样架在主动脉和冠状动脉之间，跨越了冠状动脉狭窄的部位。血液从主动脉通过所搭的桥直接到达阻塞的冠状动脉远端，灌注心肌，消除心肌缺血，重新建立良好的血液供应。有多处冠状动脉狭窄时则需要建立多架桥梁以全面改善心肌缺血的情况。

“搭桥”术的宗旨是此路不通，再开辟新的路，目的是要保障心肌供血，让心肌正常工作。

支架vs 搭桥，该如何选择

支架植入术是通过导管技术完成的，仅需要局部麻醉，创伤小，痛苦轻，短期内即可出院，也是目前急性心肌梗死迅速开通闭塞血管最为有效的重要手段。不过，即便是药物支架的使用也不能完全避免支架内再狭窄的发生。

外科冠状动脉搭桥手术能够彻底治疗100%闭塞的冠状动脉病变，消除心肌缺血。而且从材料学角度来说，搭桥采用自身血管材料，没有排异和炎症反应的问题，而介入治疗则使用人工合成材料，到目前为止仍无法与自身的血管材料相媲美。

但冠状动脉搭桥术仍有其不可避免的缺点，手术要在全身麻醉下进行，并且需要开胸实施，手术创伤较大，住院时间长，恢复正常活动慢。

选择搭桥还是支架，总体来说，还要根据具体患者的具体情况看，主要从以下3 个方面整体分析。

支架植入术

1.血管情况

如果患者只是一根血管相对简单的病变，那么毋庸置疑，支架植入是第一选择，创伤小，恢复快，预后好。相反，如果患者冠脉血管病变呈现严重的弥漫钙化、扭曲等情况，支架就无能为力了，需要进行冠状动脉搭桥来进一步解决冠状动脉的病变。不过能否进行冠状动脉搭桥术的关键还在于患者自身周围血管的好坏，如果自身血管曲张、钙化或硬化，用做搭桥的血管效果就不好，或者根本就不适合搭桥手术。

2.身体状况

外科搭桥手术创伤性比较大，对患者的要求也比较高，高龄、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，这些都是增加手术风险的高危因素，因此，很多患者本身不具备外科手术的条件。而支架植入创伤性小，对高风险患者相对安全些。

3.预后情况

支架植入手术的再次手术比例比较高，往往与支架术后血管再次狭窄有关。在这一点上，搭桥手术是相对有优势的。以前国内常规的搭桥手术多采用一根动脉桥、两根静脉桥，但静脉桥有一个缺点就是闭塞率高。据统计，静脉桥10 年以后，大约有一半的患者需要再次血管化治疗，二次搭桥手术风险比较大。因此现在有“全动脉化”搭桥手术方式，除了前降支首选的左乳内动脉外，还可以选用右乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉和腹壁下动脉等3～4 根桥血管来满足患者需求。

支架和搭桥都不能一劳永逸

支架和搭桥手术后，很多人认为病情得到了缓解就无需继续用药，其实不然。仔细思考一下就会发现，这两种方法只是想办法恢复了冠状动脉的血供，而没有解决冠状动脉粥样硬化的问题。而且心脏的动脉有多条分支，支架植入或搭桥术只能选择性地解决一条或几条动脉分支狭窄，不能保证其他血管今后不会发生粥样硬化狭窄。所以支架和搭桥并不是一劳永逸的，如果不能有效地控制粥样硬化的进程，心绞痛、心肌梗死等依然无法避免。

所以，无论是支架还是搭桥术后，都需要规律口服抗血小板药物和调脂药物。一是减少或延缓支架或桥血管的再狭窄；二是减轻症状，改善生活质量；三是延缓病情发展，减少猝死、心肌梗死、脑卒中等重大心血管病事件发生。同时，患者还需要控制好自身的危险因素，如调整饮食运动，严格戒烟、严格控制血压、血糖等。