黄蓓，李熙鸿，郎肖玲，孙荣国

(1.四川大学华西第二医院，四川 成都 610041；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室；3.四川大学华西医院)

医患关系是临床医学的基石[1]，对医疗服务的提供[2]和患者预后[3]很重要。医疗效果的好坏取决于医患关系的好坏[4]。急诊患者大多没有足够的心理准备，极易陷入迷茫、恐惧焦虑的异常心理中，为医患关系埋下隐患[5]。与成人相较，儿童病情有许多不确定因素，导致儿科诊室的发生医疗纠纷的几率高于其他科室[6]。在各级医疗机构中, 妇产科医疗纠纷的发生率名列前茅[7]。妇产儿童医院的急诊医患关系兼具妇产科、儿科的学科特点和急诊科本身的特殊性。本研究将从医方和患方视角，反映妇产儿童医院急诊医患关系评价及其影响因素，为急诊医患关系管理提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

调查开展于四川省某公立三级甲等妇产儿童医院急诊科，包括看诊患方、留院观察(简称“留观”)患方和医方的医患关系评价调查。因急诊患方医患关系好评度未知，取50%，误差取0.05，显著性水平为0.05。根据公式：n=(Zα/2)2×P(1-P)/δ2，计算得到最小样本量约为384。考虑到不合格问卷的剔除，增加10%的问卷量，取整为423，所以，看诊和留观患方的抽样调查样本量均为423。医方普查153例。调查对象均具有一定的阅读理解能力，知情同意且愿意配合。看诊患方为急诊看诊患儿的家长，不含患儿本人；留观患方为留观患儿的家长、妇产科患者本人或其家属。医方为急诊科在册的全体医生和护士。

1.2 调查问卷

问卷参照国家卫生健康委员会医管中心的满意度调查，并结合急诊科实际情况和研究目的自行设计。(1)看诊患方调查问卷：包括性别、年龄、学历等3项基本信息和18项医患关系评价相关信息。(2)留观患方调查问卷：包括性别、年龄、学历等3项基本信息和19项医患关系评价相关信息。(3)医护人员调查问卷：包括人员类别、性别、从业年限、年龄、职称、学历、是否有行政职务等7项基本信息和12项医患关系评价相关信息。均主要采用 Likert5级条目。

看诊患方、留观患方和医方问卷的Cronbach's α系数分别为 0.907、0.905 和0.729，问卷信度较好。经7位有医患关系研究经验的专家考评，问卷内容效度较好。KMO和Bartlett's球状检验得到3份问卷的KMO 值分别为0.910、0.901和0.758。问卷均适合进一步做因子分析。因子分析结果与问卷维度划分一致，表明问卷结构效度较好。

1.3 数据收集

患方调查采用方便抽样与现场问卷调查法，于2019年12月18日～2020年1月19日完成。医方调查采用网络问卷调查法，于2019年12月20日～28日完成普查。患方共发放问卷846份，有效回收率约为99.65%。有效回收看诊患方问卷423份、留观患方问卷420份。医方调查共发放问卷153份，有效回收率为100%。无效问卷排除标准：漏答题数超过1/3，所有问题的选项均相同。

1.4 统计学分析

按照1～5分对5级条目赋分。问卷信息采用描述性分析、χ2检验、Wilcoxon两独立样本秩和检验、Spearman相关分析和单、多因素无序多分类logistic回归。检验水准取0.05。统计学分析均采用SPSS 23.0软件。

2 结果

2.1 调查对象一般资料

患方性别、年龄、学历的差异均无统计学意义(P>0.05)，特征为：女性为主，年龄集中在20～39岁，本科或大专学历偏多。

医方大多年龄在29岁及以下，从业年限不到6年，职称为初级，且无行政职务。医生与护士在性别和学历上的差异具有统计学意义(P<0.05)：男性在护士中更为稀少；医生大多数为研究生，护士大部分为本科学历。

2.2 各项指标得分情况

调查问卷中的各项指标得分均为偏态分布。得分情况如表1、表2所示。

表2 医方各指标得分

2.3 医患关系影响因素

将医患关系评价“较好”和“很好”(赋分为“4”和“5”)合并为“好”，保留“一般”(赋分为“3”)，“较差”和“很差”(赋分为“2”和“1”)合并为“差”。单、多因素分析均无序多分类logistic回归，以“好”为参照。单因素分析的检验水准为0.15。

2.3.1 看诊患方将单因素分析中P<0.15的变量和患方基本信息纳入初步多因素分析，再将初步多因素分析中P<0.05的变量和患方基本信息拟合最终模型。拟合信息、拟合度、伪R2及模型预测准确率(约78.72%)表明模型拟合较好，且可忽略多重共线性对偏回归系数的影响(容许值均>0.1)。Nagelkerke R2=0.505,表明所拟合模型中自变量解释反应变量的变异占其总变异的比例不低。医患关系评价“差”与“好”相较时，患方对就诊环境和医患沟通时间越满意，评价越倾向于“好”；评价“一般”与“好”相较时，医生越尊重患方、指示标志越明确、患方对就诊环境和医患沟通时间越满意，评价越倾向于“好”。

表3 看诊患方医患关系评价的多因素分析

2.3.2 留观患方 将单因素分析中P<0.15的变量和患方基本信息纳入初步多因素分析，再将初步多因素分析中P<0.05 的变量和患方基本信息纳入模型。在该模型中，部分偏回归系数虽有统计学意义，但其符号与专业意义相反。对这类自变量做Spearman相关分析得到，其与部分有统计学意义的变量具有较强的相关性，结合专业意义将其排除。最终模型的拟合信息、拟合度、伪R方(Nagelkerke R2=0.512)和模型预测准确率(约89.05%)表明该模型拟合较好。医患关系评价“一般”与“好”相较时，留观患方年龄越大、学历越高、护士听患方讲话越仔细、指示标志越明确、患方对候诊时长越满意、留观手续越简单，评价越倾向于“好”。

表4 留观患方医患关系评价的多因素分析

2.3.3 医方 若把单因素分析中P<0.15的变量和医方基本信息纳入初步多因素分析，样本量不满足要求。故先将单因素分析中P<0.15的变量纳入初步多因素分析模型，再将偏回归系数统计学检验P<0.05的自变量和医方基本信息拟合最终模型。拟合信息、拟合度、伪R2(Nagelkerke R2=0.542)及模型预测准确率(约76.47%)表明模型拟合较好。医患关系评价“差”与“好”相较时，医护人员从业年限越长，评价越“差”；自身经历的医患关系越和谐、医院对投诉的处理越好，对医患关系的评价越“好”。评价“一般”与“好”相较时，医护经历的医患关系越和谐、医院对投诉的处理越好，评价越“好”。

表5 医方医患关系评价的多因素分析

3 讨论与建议

3.1 患方医患关系影响因素

3.1.1 看诊患方。医生态度和医患沟通时间影响患方医患关系评价表明医方应尊重患方，并重视与患者和/或家属的沟通。医学术语对于普通人来说往往是复杂的[8]，医生需耐心地以简洁恰当的方式进行沟通，以避免误解[9]。加之患儿常常不能清晰地表达，家长在儿科医患关系中起着举足轻重的作用。对患儿家长的安慰和解释是治疗中非常重要的一部分，这对医患沟通提出了更高的要求。指示标志是影响两类患方医患关系评价的共有因素，体现出患方对标志指引的有效性提出了要求。良好的就诊环境正向推动患方的医患关系评价。要改善医疗环境，做好患方的宣教与分流势在必行。

3.1.2 留观患方。年长者传承了早期医患互敬的认知[10]。与年轻人相较，他们的包容性较强[11]，更能理解医护人员。患方学历越高，对医患关系的认知越积极。医方有必要针对人群特征加强需求分析。受教育程度不高的患方缺乏较强的自身素质和理解能力，需要医方更加耐心的引导。护士是否仔细听患方讲话影响留观患方评价。相较于看诊，留观患方与护士有更多的接触。急诊时间紧迫，其目标是快速评估和治疗病人[12]。候诊时长的影响反映出留观患方对就医的及时性有更高的要求。指示标志明确和留观手续简单是患方对就医的便捷性指出的改进方向。

3.2 医方医患关系影响因素

医护从业年限越长，医患关系评价越差，这与罗莉娅等人[13]“从业年限<5年的医生评价得分较高”的结果吻合。医护人员日常要面对不同类型的患者，高年资的医生与护士对医患冲突的感知相对更多，所以对有一定从业经验的人员更要重视对和谐医患关系的引导。除了与患方的相处之外，医院对投诉的处理也会影响医护人员的医患关系评价，这表明医院在处理投诉时对医护人员权益的维护不容忽视。投诉处理既要公平公正，也要合情合理。

3.3 建议

3.3.1 改善态度，加强沟通。移情对建立良好的医患关系起着重要作用[14]，有助于高效和以患者为中心医疗服务[15]。要加强医学人文培训,提高医务人员综合素养[16,17]。医生与护士应尊重患者的知情权、倾听患者诉求、换位思考、给予患者关怀并解释到位。与患方对现代医学的过高期望相对的是医疗本身的高风险性。患方能通过互联网浏览大量关于病情和可用疗法的信息，从而对医方的专业知识产生质疑，进而引发医患冲突[2]。加强医患沟通、有效管理患者期望值是改善医患关系的重要途径[18]。医护人员要重视沟通的充分性与必要性。

3.3.2 加强宣教，做好分流。大量平诊患者堆积在急诊，不仅会导致患者等待时间过长、医护人员回应不及时、就诊环境拥挤等一系列问题，还会对医护人员造成一定的压力。应在急诊各区域实地调研，优化并增加患方认为必要的指示标志，方便就诊及办理相关手续。建议官方微信平台、公众服务号等多渠道公开“急诊见病人挂号”等注意事项；进一步公开“四级分诊”制度；明确急诊的诊疗范围及其专业性，而非未挂到专家门诊号的患者随时可选的“备胎”；探索开发看诊进度查询功能等，多措并举做好患者分流，引导有序就诊。

3.3.3 积极引导，调整心态。引导医生与护士全面、客观地看待医患关系，尤其是对高年资的医护人员更要加强引导。医患冲突存在的同时，也有“暖医”、“暖护”和“暖患”的悠悠医患情。医方要调整心态、积极沟通。医院在处理投诉时，要重视对医护人员权益的维护。虽然“患方理解”不是投诉处理的终点，但是对投诉事件的调查及对当事人的处理应客观、公正且适度。要重视患方投诉对医护人员造成的不良影响。投诉处理后，引导当事人尽快调整心态，投入到后续的工作中。避免因患方的意见反馈，造成医护人员对医患关系的消极态度。