谢春艳 ，王海银， 王美凤， 孙辉， 程文迪 ，房良， 覃肖潇 ，罗雅双 ，金春林△

(1.华东理工大学社会与公共管理学院，上海 200237;2.上海市卫生和健康发展研究中心，上海市医学科学技术情报研究所)

1 健康中国战略要求完善健康保障、加强医保治理

2013年党的十八届三中全会指出，全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。治理不同于管理，其隐含了一个政治进程，即多方利益主体通过互动博弈、谈判协商等多种方式表达各自的利益诉求，最后取得共识、共同决策并形成契约，并且采取联合行动的持续过程。治理有利于纠正政府失灵与市场失灵，是社会利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排与实施过程[1]。国家治理是在理性政府建设和现代国家构建的基础上，通过政府、市场、社会之间的分工协作，实现公共事务有效治理、公共利益全面增进的活动与过程[2]。

在推进国家治理体系和治理能力现代化的总体目标下，医疗健康和医疗保障体系的治理作为国家治理的重要组成部分[3]，与民生问题息息相关，越来越多的受到中央领导层的关注。2015年党的十八届五中全会肯定了健康中国战略的重要地位，以其作为新时期的奋斗目标，健康中国也由此上升为国家发展的主要战略之一，标志着中国进入健康福祉国家发展时代[4]。2016年8月召开全国卫生与健康大会，习近平总书记在讲话中首次提出“人民健康优先发展”的战略，首次提出中国特色卫生健康发展道路，要求“把健康融入一切政策”，实现“人民健康优先发展”的根本，是要实现社会主义的生产目的，让一切经济和社会活动的目标满足人民群众对健康幸福生活的真实需要[5]。2016年10月,中共中央、国务院颁布的《“健康中国2030”规划纲要》成为新时期推进健康中国建设的行动纲领。健康中国建设成为一种崭新的治国理念，是实现中华民族伟大复兴的基本保障。

将健康中国建设提升至国家战略地位是国家治理理念与国家发展目标的升华[6]，“人民健康优先发展”、“把健康融入一切政策”的理念要渗透到经济社会发展的方方面面，各级政府的行为目标将发生根本变革，是社会和卫生发展理念和治理方式的转型创新。完善健康保障成为健康中国建设的有机组成部分[7]，全民健康保障也应纳入到国家治理体系现代化的部署中[8]，加强对健康保障及其治理体系的研究。全民医保在健康中国战略中有着重要的制度功能和基础作用[9]，而医保治理是完善健康保障的重要手段，与健康中国战略的落地密切相关。要从国家治理体系和治理能力现代化的高度，审视医保制度及其运行环境，建立健全更加有效的治理机制[10]。为进一步推动医保治理体系和治理能力现代化，探讨下一步我国医保治理的核心理念和重点方向有着重要的理论意义和现实意义。

2 以价值为导向进行战略购买是医保治理的重点方向

日新月异的医疗技术的进步给很多重大疾病的治疗带来了希望，但掩盖不了各国医疗费用急剧增加、无效医疗普遍、服务质量不高、患者不满意等制度问题。医改是一个世界性难题，医疗卫生制度改革要研究这些问题如何解决，就要探讨医疗卫生体系和健康保障体系如何完善治理的问题，归根到底是卫生健康及医保治理体系和治理能力现代化的问题。

放眼全球，发达国家的医改和医保治理中越来越强调价值医疗的理念。立足国内，医疗卫生领域中价值医疗逐渐成为学界研究的热点，也进入了相关管理部门的视野。价值医疗又称为基于价值的医疗(Value-based Medicine/Health-care)，最早由迈克尔·波特于2006年提出[11]，认为医疗服务价值指医疗服务所获的健康结果与所投入成本的比值，即单位医疗投入的健康产出，是与成本相关的疗效[12]。价值医疗基本理念是追求既定成本下获得最大化的医疗质量或医疗效果，卫生经济学家将其称为“最高性价比的医疗”[13]。价值医疗的目标可以概括为：降低人均医疗费用，改善人群健康结果和改善患者就诊体验[14]。临床结果和成本是衡量医疗价值的核心指标，其他参考要素指标包括公平性、希望价值、知识价值、保险价值、科学溢价、依从性等[15]。

长期以来，我国医疗卫生体制都是以医疗为中心。医改攻坚的目标是实现“医疗为中心”向“健康为中心”的转变。价值医疗最大的意义在于通过建立更加合理的激励约束机制，调动医疗卫生体系中各利益相关方的合作，优化服务模式，从而在既定的成本下得到最大化的健康结果，这也是我国医药卫生体制改革的永恒主题。价值医疗的核心理念是推动医药卫生体制从服务量驱动转变为价值驱动，使有限的资源发挥最大效用，满足老百姓的需求，获得更好的健康结果，而这也是卫生体系和服务能力现代化的根本目标[16]。价值医疗以人为本，以健康为导向，追求高性价比的医疗服务，将医疗结果、患者体验和医疗成本结合起来综合考虑，基于循证进行医疗卫生决策和健康服务实践，这些都与健康中国建设及医保治理的理念和目标不谋而合。

对国家医保部门来说，医保治理的核心在于构建一个强大而负责的第三方，代表参保者的利益购买医药服务、监督医疗行为以及抑制医疗费用的不合理增长[17]。战略购买(strategic purchasing)就是用筹集到的医疗保险基金，从战略的高度来优先购买高性价比的医疗卫生服务，使有限的医疗卫生资源发挥最大的健康效果[15]，这与价值医疗的理念与目标是一致的。从国际经验来看，进行战略购买有一个重要前提，就是作为需求方的患者通过医保方的代理人角色，形成强势的单一购买方，与医药产品生产商和医疗服务提供方进行博弈。我国自1998年推行城镇职工基本医疗保险制度，2003年重启新型农村合作医疗制度，2007年开展城镇居民基本医疗保险制度，后又经过新医改的扩面，到2018年末，我国基本医疗保险参保人数超过13.4亿人，参保率稳定在95%以上[18]，基本实现了医保全民覆盖。但长期以来，医保体系存在碎片化问题，医药服务定价、采购与支付也分散在多个政府主管部门的管辖范围，难以形成单一购买方，在与医药生产商及医疗服务提供方的博弈中缺乏谈判优势。

2018年3月，国务院机构改革方案对政府机构和职能进行了重大调整。2018年5月底，国家医疗保障局(以下简称国家医保局)正式挂牌成立，标志着国家治理体系现代化在医疗领域中创新实践的开启，具有重要的战略意义[19]。城镇职工、城镇居民及新农合三大医保体系实现整合管理，同时原本分散在国家发改委、卫生计生委和人社部的部分职能也整合在一起，集中了药品、器械和医疗服务价格管理和采购、以及医疗服务费用管理和支付的职能。至此我国真正在全国层面有了强势的单一医保购买方，从而为医保战略购买奠定了基础。而此时我国自2009年开始的新一轮医药卫生体制改革已进入第十二个年头，虽然新医改取得了明显的成效，但是要深入推进却面临体制机制方面的重重困难，新医改步入“深水区”和“攻坚战”多年，进一步推进举步维艰。在新医改全面深化和健康中国建设的大背景下，国家医保局的成立被寄予厚望，作为集定价、采购、支付等功能于一体的超级战略购买方，国家医保局不仅要进一步完善基本医疗保障制度，更重要的是要顺应健康中国建设的要求，为我国不断深化的医药卫生体制改革进行体制机制的创新。探索如何在一定成本下获得最佳的健康结果和患者体验，实现医疗服务提供方与需求方利益的平衡，如何购买高性价比的医药产品和医疗健康服务成为当下和未来医保治理的关键内容，而以价值为导向进行医保战略性购买是下一步国家医保治理的核心理念与重点方向[20]，近两年来我国医保部门已经在相关领域开展了很多有益的探索，取得了明显成效。

3 新形势下我国医保基于价值进行战略性购买的政策实践

公共治理的核心问题主要包含两个维度：一是组织对社会需求的回应性，二是组织自身运作的有效性[21]。这两个维度同样适用于医保治理，在基于价值的战略性购买过程中，我国医保治理能力的现代化一方面要回应人民群众对医药卫生和健康服务不断提高的需求与期待，体现医保治理以人为本、公平正义等公共性和反应性；另一方面要不断提升自身的治理效能，加强医保、医疗、医药三医联动，以改善整个医药健康服务体系的运行绩效，体现医保治理的科学性和有效性。

从我国医疗保障的治理实践看，医保治理现代化的过程体现了“以医保部门自身运行为中心”的工具理性逐渐向“以社会公众需求为中心”的价值理性转变。我国医保部门在历史上更多充当了参保患者的报销人和医疗服务机构成本的补偿者角色[22]，治理重点是医保基金管理，通过控制医疗费用、医保成本管理、平衡医保基金收支等手段来降低医保基金运行风险、保障基金安全[23-25]，治理能力和效率有待提高。在健康中国战略和全面深化医改的新形势下，国家医保部门从被动给付走向战略性购买[26]，围绕医药和医疗领域的改革重点和难点问题，凝聚社会共识，及时回应社会公众关注的热点问题，在医保药品、耗材采购和医保目录准入调整、药品价格管理以及医保支付方式改革等领域取得明显成效。国家医保部门作为超级战略购买者，其治理的重点从强调基金安全转向权益保障、质量保证和基金平衡并重，鼓励竞争，支持创新[27]，通过优化卫生资源配置来提升医疗服务体系的整体运行绩效，通过改革医保支付方式来推动医疗服务发展模式转变，以人民需求为中心进行价值选择和成本平衡，为全体国民购买更高性价比的医药产品与医疗健康服务，从而更好地满足人民群众对美好生活的需要[28]。

尤其是2018年以来，国家医保局出台的多项改革举措，是在政府引导下，充分发挥市场作用、建立良好治理机制的初步探索。以药品采购与医保准入为例，国家医保部门以价值为导向发挥“战略购买者”作用，以量换价推动药费大幅下降，进口药品基本都给出了全球最低价。国家医保药品目录调整坚持以人民健康为中心的理念，着眼于建立健全更加公平可持续的医疗保障制度，根据基金支付能力调整目录范围，实现药品结构更加优化，管理更加规范，提升了医保基金的使用效益和医保制度的公平性；提升了医保药品保障水平，减轻参保人员药品费用负担，有利于提升患者临床用药可及性和获得感，有效缓解用药难用药贵。从新版医保药品目录调整的具体程序来看，强调目录调整的科学性和公平性，例如，目录调整工作方案充分征求了社会各界的意见；按程序组建专家库、建立评审基础数据库，并制定相关廉政保密规则等；开展医保用药咨询调查；征求拟谈判药品企业意愿，组织企业按要求提供材料后，由专家进行药物经济学和基金承受能力评估，根据专家评估意见与企业谈判确定全国统一的医保支付标准和管理政策。在基于价值进行战略购买的探索过程中，医保部门作为参保者代表通过探索建立科学合理、公正透明的程序与规则，以平等市场主体的身份与药品、耗材生产商及医疗机构进行谈判、协商与对话。在各项政策制定及落地过程中，诸多专家学者、信息数据公司、民间慈善组织、新闻工作者等利益相关方都有广泛参与，政府、市场与社会参与互动的医保治理机制初步形成。

从医保治理的具体实施领域来看，基于价值医疗的医保战略购买涉及卫生健康系统的方方面面，从微观层面，价值医疗要求临床某项药品、技术或治疗策略经济有效；从中观层面，价值医疗要求单个医疗机构以健康结果为目标高效运转，并且不同种类和层级的医疗机构有效分工合作，医疗卫生服务提供体系高效整合；从宏观层面，价值医疗需要实现整体卫生健康资源的合理配置，最大程度的提升人群健康水平。近年来，国家及各地基于价值进行的医保战略购买在各层面的政策实践都有所进展，但也存在一些需要进一步关注的问题，概括为下图所示：

图1 我国医保战略购买政策实践示意图

4 结论与建议

总体而言，我国医保治理现代化能力不断提升，但在新形势下还面临很多问题与挑战，本文针对相关问题就医保治理的两个核心维度提出以下建议：

4.1 完善行政、市场与社会机制互动协同的多中心治理，提升医保治理的回应性与公共性

国家治理的方向将从管制型、压力型的单一治理向多方协商式、共治共享型的多中心治理转变[29]。要实现与国家治理相适应的医保治理，要着眼于机制的创新[30]。通过建立医保经办机构、医疗服务机构和药品供应机构之间的有效合作机制[10]，有利于促进多元利益主体共同参与博弈，以改善医保治理对不同利益主体的回应性，提升治理的公共性与有效性。

基于政府、市场与社会互动协同的多中心治理,将成为新时代新医改公共治理体系的新范式[31]。强化市场治理，激活社会治理，改善行政治理，实现行政、市场和社群机制的互补嵌入，是国家治理现代化的核心内容，也是全面深化医药卫生体制新形势下改善医保治理的必由之路[32]。但从医保治理的整体情况和现实进展来看，多中心治理仍处于探索的初级阶段，其深度和广度都有待扩展。行政治理仍然占主导地位，市场治理和社群治理的理念没有引起足够关注，市场力量与社会力量的利益主体地位仍有待确立。例如供需双方谈判协商机制，服务提供方与需求方作为利益主体的地位还没有被充分重视，仅仅是在国家医保药品目录准入谈判及某些地区的医保支付改革中有所体现，但还远未实现制度化。社会力量在目前的医保治理相关政策与实践中尤其薄弱，社会公众参与医保治理仍然局限于医保目录调整工作方案征求社会意见等环节的被动参与，患者和社会公众代表在多种医保治理相关的协商谈判与社会契约形成中仍然缺位。医保治理需要平衡各方利益，而医方与患方利益诉求表达不畅，导致有些政策在实际执行过程中得不到应有的理解和支持，难以真正落地，有些改革政策在实际执行过程中遭到消极抵抗甚至扭曲变形，导致政策结果与政策初衷相背离，社会利益主体参与治理的重要性可见一斑。因而加强市场治理和社群治理，扩大社会力量的参与尤为重要，社会相关力量既包括医疗机构、医务人员等服务提供方代表，也包括学会、协会组织和学术研究机构，还应包括作为参保人的患者代表和社会公众。

在基于价值进行医保战略购买的过程中，要达成医保治理的善治，就应经由社会多元相关利益方广泛参与互动、博弈、谈判和协商，就医药和医疗服务的价格、质量和支付标准等达成共识、形成契约，并上升为法律、政策和制度规定，从而形成共同遵循的规范[33]，保障各项改革政策顺利推进并取得成效。只有加强多部门多领域协同互动，统筹多元主体参与医保治理，政府、企业、社会各利益相关方形成多方合作伙伴关系，才能真正实现行政机制、市场机制与社群机制的良好互动与协同治理，一方面有利于及时了解并回应社会需求，体现医保治理的公共性与回应性；另一方面也有助于改善医保自身运作的有效性，从而不断提升我国医保现代化治理能力。

4.2 以价值为导向进一步加强医保战略购买的深度与广度，提升医保治理的科学性与有效性

4.2.1 建立综合性价值评估框架，加强对医药卫生技术的战略购买

医保基于价值的战略性购买在决策过程中，面对市场上数以万计的药品、耗材和诊疗技术，建立一套科学的评价机制来确定对哪些价值维度买单至关重要。在价值评估过程中，卫生技术评估的作用越来越得到凸显，2017年国家医保药品目录准入谈判首次引入包括药物经济学等综合卫生技术评估方法，在遴选专家组中增加了药物经济学专家；2019年医保药品目录调整工作有所更新，将测算专家独立出来，成立药物经济学测算组和基金测算组。药物经济学测算组对谈判准入药品的药物经济学特性进行评审，基金测算组对谈判准入药品若纳入目录后的基金影响进行分析。

对于医药卫生技术的战略购买，进行综合性的价值评估至关重要。价值评估除了目前关注较多的临床价值和经济学价值，还应逐渐纳入患者体验及生命质量、社会效益等因素综合考量。对于药品、耗材和诊疗技术准入、定价和采购，以卫生技术评估为工具，逐步建立一套整合了临床价值、经济价值、患者价值、社会价值等多维度的综合性价值评估框架。

以价值为导向进行医保战略购买，在加大对高价值医药卫生技术战略购买力度的基础上，还应减少低价值医药卫生技术对医保资源的浪费。近年来国家医保药品目录调整虽然调出了不少低价值药品，但相对于目前辅助用药等低价值药品所浪费的巨量卫生资源相比，调出品种还远远不够。对于高值医用耗材和诊疗技术等同样如此，应进一步改革现行的医保目录管理办法，建立完善医保目录动态调整和低价值医药卫生技术淘汰退出机制，尽可能降低低价值医药卫生技术对医保资源的浪费。

4.2.2 以服务绩效和健康结果为价值导向，探索对医疗服务整合打包支付

国际经验表明，DRG等支付方式也不是严格意义上的基于价值的支付，因为最严密的DRG机制也不能促进医疗机构之间的协同合作，无益于基于价值的整合型服务。基于患者全服务周期测量成本与结果，进行整合支付是长远的发展方向。可探索以服务绩效和健康结果为价值导向，基于人群、基于病种进行整合服务打包支付，并附加按绩效、按结果支付等价值因素的考核。

目前国内建立的整合型服务体系大多以医联体、医共体的形式存在，由于合作机构大多为独立法人，难以建立紧密型的关系，资源配置和利益分配也存在问题。建议对联合体引入按人头付费的做法，根据联合体上一年参保者人均医疗费用，按照参保人群的风险系数(人群健康特征和患病概率)进行标准化之后，设定人头费用，得出医联体或医共体的医保预付总额，设定服务结果或绩效指标(包括上下转诊等服务协同指标、重大疾病发病率等预防保健指标、患者安全与临床疗效指标、患者体验指标等等)，对于节省的医保费用，医联体的成员之间可以根据协议进行结余分成，也要适当承担成本超支的风险。结余分成的依据可以按照上述结果绩效指标计算出每家成员单位的服务价值分数，根据价值分数确定结余分成比例。

对于特定的慢性病，可探索基于病种的整合型服务打包按结果支付，例如糖尿病、肿瘤、肾衰竭等慢性病建立全科专科联合整合型服务路径，“以患者为中心”进行全程价值评估，价值评估应综合考虑各服务机构、各学科服务团队从诊断到治疗的全治疗周期的医疗活动，可基于慢性病有效管理率、控制率、长期住院率、重复入院率、疾病进展速度、死亡率以及患者体验等结果指标进行支付。

4.2.3 医疗保障逐步向健康保障理念转变，提升医保资源的长期价值

我国目前的医疗保障模式是只保疾病不保健康，这种被动式、碎片化的医疗服务和医疗保障模式，国家投入越多，资源消耗越快，导致医疗费用不正常的快速增长，也是多地出现医保资金亏空的重要原因之一。健康中国建设上升为国家战略，根本目标是要实现全民健康，实现“以医疗为中心”向“以健康为中心”的转变，统筹影响健康的复杂因素，必须树立大健康的理念，把健康融入所有政策。因而，全民医疗保障理应向全民健康保障理念转变，改变重治疗、轻预防、高成本的传统医疗保障模式，更加关注影响健康的危险因素，推动全民参与，建立预防为主和防治结合的激励机制与制度保障，全方位全生命周期的保障人民健康[8]。学界已有多种声音倡导将医疗保险转型为健康保险，更关注保障覆盖的深度，注重公平与效率[34]。

建议着眼于整体，将医保资源向基层和社区倾斜，根据不同人群的健康需求，针对生命不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定优先领域进行强化干预。尤其是随着人口老龄化的加剧，要重视我国庞大的慢性病人群诊疗过程中对医保资源的巨大浪费问题，应针对慢性病患者所需的整个服务过程，进行差异化的管理，根据不同人群的具体情况提供个性化的预防和治疗解决方案，将预防保健、健康促进、家庭医生健康管理和咨询服务纳入医保支付范围，通过支付制度引导由注重医疗和药品转向积极开展健康管理，提高健康管理效率，有利于“预防为主”方针落到实处，尽量避免不必要的急诊和住院等医疗服务，节省有限的医保资源，提升医保基金的长期价值。

图2 我国医保战略购买完善策略示意图