陈露，贾婷婷，马芳，何桂香，马国芳

(新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830000；新疆医科大学健康管理学院)

据第七次人口普查最新数据显示我国60岁以上老年人口数已占全国总人口的18.70%，老年人口规模持续扩张，解决老年人养老问题迫在眉睫。为了满足老年人日渐丰富的养老需求，我国积极探索出了符合国情的医养结合服务模式。医养结合就是将专业的医疗与专业的养老相融合，对于满足我国半失能、失能老年人医养需求，以及促进养老事业快速发展和实现健康中国战略目标有着重要的现实意义。十四五规划中提出推动养老事业快速发展，健全养老服务体系的目标后，完善医养结合相关政策的重要性被提升到了政治高度。自2013年以来，中央政府出台一系列医养结合政策，政策发文量逐步上升，但依然存在政策目标不清晰，政策措施不完整等问题。基于此，本文利用医养结合领域现有政策进行政策效力量化评价，梳理医养结合政策演变历程，以期为科学地完善医养结合政策并推动医养结合长效发展提供理论基础。

1 资料来源与研究方法

1.1 数据来源

本文主要通过“北大法宝”检索系统，以“医养结合”“医养融合”“养老服务”等关键词检索医养结合相关政策文本，共获得207篇政策文件。通过全文阅读后剔除不相关政策样本，最终纳入23项政策用于我国医养结合政策效力分析，详见表1。

表1 2013～2020年中国医养结合政策一览

1.2 评价维度与标准

政策效力是对政策可实施性与有效行的综合表现。为了使医养结合政策内容能够更加全面、科学的展现，本研究借鉴彭纪生[1]将政策效力划分为政策力度、政策目标及政策措施三个维度，对我国医养结合政策效力进行综合量化评价。其中，政策力度指政策文本发布主体级别高低，政策目标指该政策文本的主要任务，政策措施则是指针对主要任务所采取的的针对性举措。同时参考程翔[2]指定的量化标准，根据政策目标及措施的可实践程度确定这三个维度的赋分范围为1～5分，详见表2。

表2 医养结合政策量化指标与标准

政策工具是政策主体为实现政策目标所采取的一系列具有共同特征的政策措施的集合。政策工具分类多种多样，近些年来，国内学者对政策工具的使用十分频繁。本文在众多政策工具方法中选择参考Rothwell & Zegveld[3]的分类方法，将我国医养结合领域政策工具分为供给型、需求型和环境型三种类型。供给型政策可以直接作用于医养结合服务发展水平，其中包括信息支持、基础建设、资金投入、人才培养以及公共服务等。环境型政策对医养结合发展水平起到间接影响作用，其中包括金融支持、税收优惠、目标规划等策略性措施。需求型政策主要起到拉动作用，从医养结合服务需方出发提出措施，以保证满足其需求，其中包括政府购买、项目试点、服务外包等内容。参考章文光等学者[4]量化标准的基础上以不同类型政策工具的可实施程度高低为依据设定评分标准，详见表3。

表3 政策工具量化指标与标准

2 中国医养结合政策效力量化分析

2.1 政策效力评估模型

参考娄文龙[5]构建医养结合政策效力评估模型。利用表2，对纳入研究范围的23项医养结合政策的政策力度、政策目标、政策措施进行评分后，分别利用式(1)和式(2)计算每一年度政策的整体效力的分与平均效力。

(式1)

(式2)

其中，i表示政策发布年份，N表示这一年度医养结合政策总量，n表示这一年度的第n项政策。TPEi和 ATPEi 分别表示第i年医养结合政策的总效力与平均效力，Goaln、Methodn和Powern分别表示该年第n项政策的政策目标、政策措施、政策力度总得分。借鉴娄文龙[5]对政策编码的方法对政策样本中的条款进行依次编码，最后统计每一年度各个政策工具的得分情况，详见表4。

2.2 医养结合政策效力演变分析

表4 医养结合政策赋分汇总表

通过计算政策总体效力可以发现我国医养结合政策效力总体呈现上升态势，并出现了三个波动较大的年份。(具体见表5)2013年我国医养结合政策效力凸显出第一个高峰。虽然该年政策颁布数量不多，但是总体效力较高，这是由于2013年医养结合概念正式被提出，中央中央、国务院为积极探索医养结合发展路径颁布多项政策，有效提高了该年度医养结合政策力度从而带动整体效力上升。随着2017年“十三五规划”发布并将医养结合纳入国家长期发展目标后迎来了第二个高峰，由于政策发布主体级别较高、同时目标任务清晰，该年政策总效力相较于前一年度有较大幅度的增长。我国医养结合政策效力于2019年达到最高峰，意味着我国医养结合政策发展已经步入深化完善阶段，政策涵盖具体详细的任务目标并制定了切实可行的政策措施。值得注意的是，我国医养结合政策总体效力一直处于稳定增长的状态，但在2020年医养结合政策总体效力得分仅为上一年度的三分之一并且已发布的政策文本内容大多以新冠肺炎疫情为背景制定医养结合相关任务及目标。由此可以看出我国政策设计重点方向随着大环境的变化而变化的结论。

表5 医养结合政策效力分布与演变

在得出我国医养结合政策总体效力的基础上进一步计算不同政策评价维度平均得分情况。根据表5可以看出，不同评价维度得分从高到低排名为政策目标、政策措施、政策力度。得分表现最弱的政策力度呈现“W”型变化并逐渐趋于下降的特点，说明虽然医养结合政策发展已逐渐进入成熟阶段，但依然缺乏行业法律法规及纲要等强制性文件。另外，通过对比三个政策评价维度得分演变过程可以看出，随着政府以及社会公众对医养结合重视程度的提高，推动医养结合服务网络构建已取得了实质性的进展[6]，我国在医养结合政策设计时也逐渐将重心落在政策措施上，弱化了对政策目标的一味强调，很大程度上补齐了最初政策制定仅提出宏观措施而缺少任务执行细则及量化标准的短板[7]。

2.3 不同政策工具政策效力演变分析

通过表5可看出在不同政策工具效力得分演变过程中，供给型政策工具与需求型政策工具效力得分呈现不断上升趋势，反观环境型政策工具的得分效力逐步减小，说明我国在制定医养结合相关政策时正在尝试加大供给型与需求型政策工具的使用。自2013年提出医养结合概念后，国家层面一直积极探索发展医养结合的良好路径，在不断明确医养结合发展目标规划的同时提出多项金融支持、税收优惠等策略性措施[8]。此外还加大了信息支持、基础设施建设、资金投入、人才培养等供给型政策工具的使用，形成了多维度、多层次、多手段的医养结合供给体系。为了更加直观地观察各个年份在不同政策工具维度上的得分情况，本人利用2013年-2020年医养结合政策中三个政策工具效力总得分制作雷达图，详见图1。从图中可以看出环境型政策在三类政策工具中使用频率最高，供给型政策次之，需求型政策使用情况最差，充分展现了我国医养结合政策工具使用过程中存在不平衡、不充分的特点。这一结果与耿爱生[9]对医养结合政策研究过程中所得结论一致。

图1 中国医养结合政策工具得分情况雷达图

3 提升我国医养结合政策效力对策建议

本文在对我国2013～2020年间医养结合政策效力进行量化分析的基础上发现政策整体效力与平均效力稳中有增，但由于我国医养结合发展时间较短，对比国外先进经验，依然存在养老服务体系不完善、政策制定不清晰等诸多问题，特别是在政策设计过程中政策工具使用的不合理。因此，为提高我国医养结合政策效力、加快社会养老服务体系构建、改善医养结合政策工具使用不平衡的现状特提出以下三点建议。

3.1 优化政策工具结构，充分发挥拉动作用

我国医养结合政策工具使用呈现明显的重环境、轻供给与需求的态势，说明政府在推动医养结合服务发展过程中将经历集中于营造良好的政策环境从而忽略了对促进医养结合发展具体支持举措的关注[10]，不利于医养结合长效发展。想要提高医养结合政策总体效力，必须要优化不同政策工具的使用力度，增强不同政策工具间的有效组合，产生政策工具最大合力[8]。第一，应适度减少环境型政策工具的使用频率并进一步明确政策目标。在制定明确发展目标规划的基础之上不断加大对医养结合领域的金融支持与税收优惠力度，通过建立医养结合经费专项贷款绿色通道以及税收政策倾斜等一系列策略性措施吸引各类医疗机构、养老机构、社会组织加入医养结合领域，充分激发医养结合长期发展活力。与此同时还应建立严格的监管标准，形成包含事前、事中、事后完整的监督评估链条，以保证医养结合服务各个环节质量与水平。第二，加大供给型政策工具的使用力度。在不断加强基础设施与资金投入同时着重突出人才培养，通过提高医养结合人才薪酬奖励水平，适当增加职位晋升空间，加大医养结合型专业人才培训力度，建立健全医养结合人才培养机制[11]。另外，还应积极推进医养结合信息化服务建设，充分利用互联网技术，实时监测老年人生命健康质量并提供远程医养服务，实现智慧医养结合[6]。第三，提高需求型政策工具使用占比。作为医养结合事业的领航者，政府应通过持续加大医养结合购买力度、促进服务外包、扩大试点项目及范围等手段优化资源配置，有效提高医养结合服务供需双方活力，最大程度发挥需求型政策工具对于发展医养结合服务的拉动作用。

3.2 健全医养结合法律体系，不断提高政策效力

健全的法律体系是保障医养结合模式可持续发展的必要前提与重要基础[9]。目前，全国各地政府开始积极探索并制定医养结合相关规范性文件，但是由于政策发布主体级别较低、政策内容单一且并未上升至法律层面，存在文件数量不多、效力不高等问题[12]。因此我国需要整合各地方政府发布相关政策规范性文件，建立统一且具体的法律条例，达到垂直约束医养结合服务目标及内容的效果。此外，由于现有老年人相关法律制度缺乏对医养结合模式的法律条例[13]，因此建议中共中央、国务院、以及各地方政府应从老年人需求角度出发，以立法的形式将长期护理保险等医养结合相关内容纳入社会保障体系，通过提高立法部门级别不断增强医养结合政策效力。

3.3 探索部门协同机制，形成最大合力

医养结合模式对于缓解我国人口老龄化危机有着重要作用，但由于我国医养结合发展时间短，尚未形成成熟的部门间协同合作机制，导致各医养结合相关部门间存在利益纷争与责任推诿的现象，因此建立完善的法律体系、促进医养结合服务有效衔接刻不容缓[14]。首先建议由国务院牵头，卫健委、老龄委以及民政部等部门联合各相关部门成立“医养结合”工作标准化技术委员会，借鉴国外发展医养结合的优秀经验从顶层出发设计医养结合政策制定总则，推动医养结合政策制定规范化，从而提高政策效力，为各下属部门制定相关政策提供方向，发挥医养结合政策自上而下的引导作用。其次应制定清晰的各医养结合机构责任认定办法。尤其是医疗机构与养老机构合作时，在明确划分医养结合型机构主要任务的同时通过立法界定各机构的法律责任[15]，从根本上杜绝责任推诿、效率低下等现象。最后，通过形成各相关行政部门横向及纵向间协同合作制度，打破壁垒，不断提高医养结合服务供给水平。