张丽娟，刘 敏，李志娟，吕风华，刘 玉，陈玉磊，田丹丹，张晓营，陈 洁

1)河南大学人民医院;河南省人民医院高血压科 郑州 450003 2)河南科技大学第一附属医院心血管内科 河南洛阳 471003 3)新乡医学院第一附属医院心血管内科 河南新乡453100

高血压是心、脑血管疾病的主要危险因素[1-2]。目前，我国高血压的患病率仍呈升高趋势，虽然随着物质、文化水平的提高，近年来高血压的知晓率(51.6%)、治疗率(45.8%)和控制率(16.8%)有所提高[3]，但总体仍处于较低的水平。随着测量技术的进步，人们意识到血压的波动性与高血压介导的靶器官损害(target organ damage，TOD)以及心血管事件有密切关系[4-5]，所以，正确认识血压的波动特征对高血压防治和管理具有重要意义。

血压监测方式主要有诊室血压测量和诊室外血压测量。诊室血压是由经过专业培训的医护人员在标准的条件下按统一规范进行的血压测量，是目前诊断高血压、评估血压水平以及观察降压药物疗效的常用方法[6]。《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》[7]建议在诊室测量血压时，如果第1次测量的血压读数<130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则不需要再次测量；否则需要连续进行3次血压测量，每2次间隔至少1 min，计算并记录后2次测量的平均值作为诊室血压。而《2018年中国高血压防治指南》[6]建议首先连续进行2次测量，2次测量之间相隔1～2 min，以2次读数的平均值作为诊室血压；如果2次测量的收缩压(systolic blood pressure，SBP)或舒张压(diastolic blood pressure，DBP)相差5 mmHg以上，应再次测量，以3次测量血压的平均值作为诊室血压。既往多数研究关于血压测量次数及诊室血压的取值有异议，最能反映患者诊室血压水平的测量方法尚未统一，仍需进一步研究。

本研究纳入河南省3家三甲医院高血压门诊患者的诊室血压测量数据，分析影响门诊患者诊室血压波动的相关因素，比较不同的测量次数及取值方法对评估门诊患者血压水平分级准确性的影响，寻找更能反映患者真实血压水平的诊室血压的测量方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究纳入2019年4月至2021年1月因高血压就诊于河南省人民医院、新乡医学院第一附属医院及河南科技大学第一附属医院的成年门诊患者(≥18岁)，共2 105例，其中451例患者在诊室血压测量后被建议并成功完成24 h动态血压监测。

1.2 血压测量采用验证合格的欧姆龙上臂式医用电子血压计，选择合适的袖带(通常使用气囊长22～26 cm、宽12 cm的标准规格的袖带，肥胖者或臂围较大者使用大规格气囊袖带)，嘱患者提前进入诊室静坐休息至少5 min后进行上臂血压测量。测量时保证患者背部有支撑，受测上臂置于心脏水平位置，双脚平放于地板，连续测量血压3次，每2次测量间隔至少1 min，记录3次测量血压数值及心率。美国一项调查研究[8]显示血压波动5 mmHg就会导致多达2 100万人被误诊为高血压，2 700万高血压患者被漏诊；基于此，本研究将第1、2次测量的SBP或DBP相差>5 mmHg以上定义为诊室血压波动大，将入选患者分为诊室血压波动大组(n=1 214)和非诊室血压波动大组(n=891)。

1.3 高血压危险因素的定义肥胖：BMI≥28 kg/m2[9]。吸烟：目前吸烟或被动吸烟(即有家庭成员居家吸烟)。过量饮酒：男性饮酒60 g/d以上，女性饮酒20 g/d以上[6]。精神紧张：包括焦虑、忧愁、紧张、生气、恐慌等情绪，或已经接受药物治疗[10]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或严重打鼾：经过睡眠呼吸监测仪检查已经确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或者睡眠中打鼾伴有呼吸暂停症状。

1.4 血压分级定义分析诊室血压波动的影响因素时，根据《2018年中国高血压防治指南》的分级标准，将诊室血压分为：非高血压(<140/90 mmHg)，高血压Ⅰ级(140～159/90～99 mmHg)，高血压Ⅱ级(160～179/100～109 mmHg)，高血压Ⅲ级(≥180/110 mmHg)。根据《2020中国动态血压监测指南》[11]，去除血压大幅度迅速变化的两个时间段后，将24 h动态血压监测中上午8时至晚上8时共12 h定义为白天，晚上11时至凌晨5时共6 h定义为夜间。在对451例完成动态血压的患者进行诊室血压水平分级准确率的分析中，将诊室血压分为4个级别：正常值(诊室血压<120/80 mmHg；动态血压白天均值<120/80 mmHg)，正常高值(诊室血压120～139/80～89 mmHg；动态血压白天均值120～134/80～84 mmHg)，Ⅰ级高血压(诊室血压140～159/90～99 mmHg；动态血压白天均值135～149/85～94 mmHg)，Ⅱ级以上高血压(诊室血压≥160/100 mmHg；动态血压白天均值≥150/95 mmHg)。诊室血压分级准确定义为同一患者的诊室血压级别等于其动态血压白天均值级别。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0处理数据。应用单因素重复测量数据的方差分析比较不同测量次数血压的差异；应用两独立样本t检验比较2组年龄的差异；应用χ2检验比较2组性别、职业类别、肥胖、吸烟、过量饮酒、睡眠质量不佳、睡眠时间、精神紧张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或严重打鼾、高血压家族史、首次测量血压分级等分类变量的差异；采用Cochran′s Q检验比较不同血压组合的诊室血压分级准确性的差异；采用Logistic回归分析诊室血压波动的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 诊室血压基本特征本研究纳入患者共2 105例，其中男1 240例(58.9%)，女865例(41.1%)；普通老年人(年龄≥65岁)303例，高龄老年人(年龄≥80岁)75例。在诊室血压测量后成功完成动态血压监测的共451例(21.4%)。第1次测量的SBP/DBP为(147.8±21.3)/(88.7±15.6) mmHg，第2次测量的SBP/DBP为(144.5±20.0)/(86.9±15.1) mmHg，第3次测量的SBP/DBP为(142.2±19.8)/(85.6±14.9) mmHg。3次测量的SBP和DBP均值间的差异有统计学意义(FSBP=518.399，P<0.001；FDBP=450.266，P<0.001)。随着测量次数增加，SBP均值和DBP均值均逐渐下降。其中第1、2次测量血压均值差值(SBP/DBP：3.3/1.8 mmHg)较第2、3次测量血压均值差值(SBP/DBP：2.3/1.3 mmHg)大。

2.2 诊室血压波动的影响因素分析见表1。由表1可知，性别、吸烟、高血压家族史、首次测量血压分级的差异与诊室血压波动大有关，将其纳入Logistic回归分析，结果显示，女性、有高血压家族史、首次测量血压分级高是诊室血压波动大的危险因素，详见表2。

2.3 不同测量方法诊室血压分级准确性的比较

2.3.1不同测量次数及不同组合诊室血压 对451例进行诊室测量血压后又进行24 h动态血压监测的患者进行分析，以动态血压白天均值的分级结果为参考，第1、2、3次测量和第1、2次测量均值、第2、3次测量均值、3次测量均值的诊室血压分级的准确率分别为43.0%(194例)、47.2%(213例)、46.3%(209例)和45.7%(206例)、53.4%(241)、46.6%(210例)。结果显示第2、3次测量均值的血压分级的准确率高于其他组合血压分级的准确率(P<0.001)。

2.3.2两个高血压指南的测量方法 对451例进行诊室测量后又进行24 h动态血压监测的患者进行分析，动态血压白天均值在正常值组、正常高值组、Ⅰ级高血压组、Ⅱ级以上高血压组的分别为29例(6.4%)、124例(27.5%)、172例(38.1%)和126例(27.9%)。

根据《2018年中国高血压防治指南》测量方法所得诊室血压在正常值组、正常高值组、Ⅰ级高血压组、Ⅱ级以上高血压组的分别为17例(3.8%)、124例(27.5%)、155例(34.4%)和155例(34.4%)。

根据《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》测量方法所得诊室血压在正常值组、正常高值组、Ⅰ级高血压组、Ⅱ级以上高血压组的分别为19例(4.2%)、145例(32.2%)、156例(34.6%)和131例(29%)。

对比其分级结果，发现《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》的诊室血压水平分级的准确率高于《2018年中国高血压防治指南》的诊室血压水平分级的准确率[51.2%(231/451)vs45.9%(207/451)；χ2=258.062，P=0.002]。其中，根据《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》建议仅需测量1次血压(即第1次测量血压<130/85 mmHg)的门诊患者为59例(13.1%)，这些患者的第2、3次测量均值的血压分级的准确率高于第1次测量分级准确率[45.8%(27/59)vs28.8%(17/59)；χ2=30.519，P=0.013)。

3 讨论

本研究通过比较诊室血压波动大组与非诊室血压波动大组患者的基本临床信息，发现女性、有高血压家族史、首次测量血压分级高是诊室血压波动大的危险因素。

在生理条件下，短期内血压波动可能是机体为维持内环境稳态(天气变化条件)、行为(即身体活动、睡眠、姿势)和情绪等变化所作出的神经(即中枢交感神经及动脉和心肺的调节反射)、体液(即儿茶酚胺、胰岛素、血管紧张素Ⅱ、缓激肽、内皮素和一氧化氮等)、血管(即动脉弹性)和血流动力学(即血液黏度等)方面的反应[12]。在病理状态下，短期血压波动的增加可能与机体调节机制的改变有关，如在动脉血压升高、慢性肾脏疾病的情况下交感神经兴奋性增强和压力反射功能受损等疾病因素，或者是患者服用药物的依从性、不恰当更改给药方式及剂量、药物漏服、在就诊时延迟服药等个人行为因素等。

女性血压受到激素水平等多种因素影响，不仅血压波动性大于男性，其复杂程度也高于男性。有研究[13]显示，相对于男性，女性对动脉硬化和血压升高的易感性更高。Su等[14]研究也发现女性是连续测量血压读数差异较大的危险因素，与本研究结论相一致。同时，诊室血压波动可能与交感神经的兴奋性、RASS系统调节、情绪等有关。最初关于正常血压受试者腓神经传导的研究[15]已经证实交感神经兴奋与血压波动之间的病理生理学关系，该研究表明肌肉的交感神经活动与24 h内的血压波动之间存在直接关系，特别是在白天。Lopes等[16]研究证明有高血压家族史的人群交感神经兴奋性是增强的，血压、心率及去甲肾上腺素高于无高血压家族史的人群。首次测量血压分级较高的患者，可能受到紧张等情绪因素影响较大，导致其诊室血压波动大的情况更多。

动态血压是目前诊断高血压、评估降压疗效及指导个体化降压治疗较为准确的检测手段[17-19]，甚至可以说是“金标准”。本研究参考动态血压的分级结果，通过比较各种组合诊室血压的分级准确率，发现第2、3次测量的血压均值的分级准确率相较于其他血压组合更高。比较国内外两个指南的诊室血压分级准确率，发现《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》的测量方法所得到的诊室血压分级准确率较高；但在仅需测量1次的门诊患者中，其2、3次测量均值的血压分级的准确率也高于第1次测量血压分级的准确率，故对首次测量血压<130/85 mmHg的患者仍建议继续多次测量血压。动态血压作为诊断高血压的“金标准”，本研究结果显示第2、3次测量的血压均值与动态血压的分级结果更接近，第2、3次测量的血压均值能够更加准确地反映患者真实的血压水平。

一项纳入22 641名受试者的研究[20]发现，当使用由初始读数确定的血压类别用于临床决策时，过度治疗的风险大约是治疗不足的风险的10倍。首次测量血压高于正常水平(≥120/80 mmHg)的患者通常被重新分类为较低的类别，所以支持多次测量；但此研究并未明确哪个血压组合均值是最合适的诊室血压取值，且该研究血压测量中使用的是水银柱血压计，人为造成的数据误差可能较大，而且该方案并不适合于常规的临床实践环境。既往也有研究[21]报道，无论是使用台式水银柱血压计还是自动示波器装置进行血压测量，无论是排除第1次测量的血压读数或是取所有读数的平均值，在临床上都无实际的诊断差异。2次诊室血压读数的平均值似乎能有效地诊断当时的血压状态。但此研究的纳入标准较复杂，排除了较多的群体，研究样本不具广泛性，未能代表大多数人群的临床特征，也不适用于临床环境。

本研究对我国医疗体制下三甲医院门诊患者的诊室血压波动性进行观察。我国医疗环境存在以下特点，如门诊患者较多、诊室环境并不绝对安静、患者情绪急躁、等待休息时间不够等。并且患者完成动态血压监测遵循自愿原则并不是完全随机等问题，可能造成研究结果的偏倚。此局限性，也是本研究的特点，本研究数据全部来自于临床实践中，更能反映河南省临床环境的实际情况，得到更适用于我国临床中的血压测量次数及诊室血压的取值，从而有效地反映患者真实的血压状态。

综上所述，女性、有高血压家族史、首次测量血压分级高与诊室血压波动有关。建议所有患者在每次就诊时，均进行3次血压测量，并记录第2、3次测量的血压均值作为诊室血压。本研究可为我国医务人员工作中的诊室血压测量方法提供一定的临床依据。