韩 宁，赵红阳，徐冬梅，魏团君，陈莹莹，常鑫媛

郑州大学第三附属医院妇产科 郑州 450052

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕妇在妊娠前糖代谢正常，而在妊娠期才出现的糖代谢异常，是妊娠期特有的疾病，会引起各种并发症，严重影响母婴健康[1-2]。近年来，随着人们生活水平的提高，育龄期肥胖女性和高龄孕产妇逐渐增加，GDM患病率逐年增加。目前，我国GDM患病率为17.5%～18.9%[3-5]。孕妇诊断为GDM后，即使通过系统管理，仍有部分孕妇血糖控制不良。因此，本研究对正常糖耐量(normal glucose tolerance，NGT)孕妇、GDM血糖控制良好和不良孕妇的围产结局进行了比较，为临床减少不良妊娠结局提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年6月至12月在郑州大学第三附属医院定期产前检查的孕妇1 036名。纳入标准：①在我院系统进行围产保健并分娩。②孕妇基本资料和临床资料完整。③单胎妊娠，分娩孕周≥28周。④能够配合随访，依从性高。排除标准：①妊娠前患有糖尿病、高血压及甲状腺疾病。②合并有严重的心、肝、肺、肾等重要器官疾病，合并子宫肌瘤、子宫畸形、前置胎盘。③孕期服用影响血糖代谢的药物。④血糖自我监测无记录或记录不完整等。根据孕24～28周妊娠期75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)结果，分为GDM孕妇600例和NGT孕妇436例(NGT组)。GDM孕妇根据孕期血糖控制水平，分为控制不良组112例和控制良好组488例。本研究通过我院伦理委员会审查批准。

1.2 诊断标准采用国际糖尿病与妊娠研究组[6]推荐的GDM诊断标准：空腹、服糖后1 h、服糖后2 h血糖水平分别以5.1、10.0和8.5 mmol/L为界值，任何1项血糖值达到或超过相应界值即可诊断为GDM。采用文献[7]推荐的GDM孕妇孕期血糖控制目标：患者无明显饥饿感，空腹血糖水平≤5.3 mmol/L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，夜间血糖不低于3.3 mmol/L，糖化血红蛋白(glycohemoglobin，HbA1c)<5.5%。达到上述标准者，判定为血糖控制达标；否则为血糖控制不达标。

1.3 血糖管理NGT孕妇无需进行血糖控制。GDM孕妇确诊后立即进行医学营养治疗和运动治疗，并进行血糖监测教育，要求孕妇自行在家中检测晨起空腹、三餐后2 h和睡前血糖，并记录为糖尿病日记。经过饮食和运动管理1～2周后，血糖仍然达不到标准时加用胰岛素治疗。孕妇每次产检时上交糖尿病日记并且在医院测量血糖。每次血糖控制都达标的孕妇为血糖控制良好；每次血糖控制都不达标或忽高忽低的孕妇为血糖控制不良。记录分娩前空腹血糖水平和HbA1c水平。

1.4 围产结局本研究观察的围产结局包括妊娠期并发症和围产儿并发症[8]。妊娠期并发症主要包括子痫前期、胎膜早破、产后出血、急性绒毛膜羊膜炎、羊水污染等。围产儿并发症主要包括早产儿、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息、转儿科率等。以上并发症均依据文献[9]的标准诊断。

1.5 统计学处理采用SPSS 26.0分析。3组孕妇一般资料、妊娠期并发症、围产儿并发症等数据中定量资料的比较采用单因素方差分析和SNK-q检验；定性资料的比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析孕妇围产结局与血糖控制状况的关系。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组孕妇一般资料的比较见表1。控制不良组孕妇年龄较大，孕次较多，孕前BMI较高，孕期体重增加较少，分娩前空腹血糖水平和HbA1c水平较高，分娩孕周较小，流产史、糖尿病家族史、高血压家族史较多见。

2.2 3组孕妇妊娠期并发症的比较见表2。与NGT组和控制良好组比较，控制不良组子痫前期、胎膜早破、产后出血、急性绒毛膜羊膜炎和羊水污染的发生率较高。

2.3 3组孕妇围产儿并发症的比较见表3。与NGT组和控制良好组比较，控制不良组新生儿出生体重较重，早产儿、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息和转儿科的发生率较高。

2.4 孕妇围产结局与血糖控制状况的关系校正孕妇年龄、孕次、孕前BMI、孕期体重增加、糖尿病家族史、高血压家族史等混杂因素后，采用Logistic回归分析孕妇围产结局与血糖控制状况的关系，对孕妇血糖控制水平进行哑变量设置，以NGT组作为对照。GDM血糖控制不良增加母婴不良结局的发生风险，如子痫前期、胎膜早破、产后出血、早产儿、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息和转儿科等；GDM血糖控制良好孕妇胎膜早破、巨大儿、转儿科的风险增加，但子痫前期、产后出血、早产儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息等的风险未增加，见表4。

3 讨论

一项全球多中心的前瞻性研究[10]证明妊娠期高血糖与多项不良妊娠结局呈明显的相关性。如何科学管理、控制GDM孕妇血糖水平，减少妊娠不良围产结局，提高母婴健康是目前产科医生面临的主要问题。孕妇诊断为GDM后，即使通过系统治疗(如饮食控制、运动指导、健康教育和胰岛素治疗等)，仍有部分孕妇血糖控制不良，这可能与孕妇个体差异、诊疗依从性及对疾病的重视程度相关[11]。本研究中血糖控制不良率为18.67%，GDM孕妇仍有较高的血糖控制不良率，应引起医护人员的高度重视。

本研究结果显示控制不良组孕妇年龄，孕次，孕前BMI，有流产史、糖尿病家族史、高血压家族史的比例均高于控制良好组，控制良好组高于NGT组，提示高龄、孕次增多、孕前肥胖、多次流产史、糖尿病家族史和高血压家族史不仅增加孕妇患GDM的风险，还增加了GDM孕妇血糖控制的难度。与NGT组比较，控制良好组和控制不良组孕妇孕期体重增加均减少，可能与我院对GDM孕妇规范化管理控制孕期体重有关。

有研究[12]表明，若能将GDM孕妇血糖控制在正常范围内，将有效减少孕妇和围产儿的不良围产结局，显著改善母婴健康状况。本研究结果显示控制不良组孕妇妊娠期和围产儿并发症发生率最高，GDM孕妇血糖控制不良增加了子痫前期、胎膜早破、产后出血、早产儿、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息和转儿科发生率等母婴不良结局的发生风险。而血糖控制良好并不增加产后出血、子痫前期、早产儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息等的发生风险。有研究发现[13-14]血糖控制良好的GDM孕妇，其一些不良围产结局仍比NGT孕妇的发生率高。本研究结果显示血糖控制良好的GDM孕妇子痫前期、胎膜早破、产后出血、羊水污染、早产儿、巨大儿、新生儿高胆红素血症、转儿科的发生率仍高于NGT孕妇，可能与高龄、孕前超重、糖尿病家族史及其他相关危险因素[15]有关。

GDM孕妇血糖控制不良组各种不良围产结局发生率高的原因可能为妊娠期持续的高血糖损伤血管内皮细胞，促进血管收缩，同时高水平的血糖常伴随着胰岛素抵抗的发生，高水平的胰岛素兴奋交感神经，产生儿茶酚胺类物质，收缩血管，两者相互作用增加妊娠期高血压疾病、子痫前期的发生风险[16]。随着孕妇血糖水平升高，大量葡萄糖经胎盘进入胎儿体内，高血糖刺激胎儿胰岛细胞增生、胰岛素分泌增加，大量胰岛素使胎儿蛋白质和脂肪合成过多，为巨大儿的产生提供了条件[17]。同时胎儿高血糖，通过高渗性利尿导致胎尿排出增多，使母体羊水分泌过多，加上高血糖水平致使宫内感染的风险增加，子宫感染后，产生大量炎性细胞因子作用于胎膜致使胎膜早破，导致早产[18]。高水平的胰岛素兴奋交感神经，产生儿茶酚胺类物质，一方面收缩血管升高血压，另一方面抑制宫缩使子宫收缩乏力，增加产后出血的风险。胎儿长期处于高血糖引起的高胰岛素血症环境中，使胎儿肺表面活性物质生成和分泌减少，延长胎儿肺成熟，增加新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿窒息的风险；同时，新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，会降低新生儿体内血糖水平，从而导致新生儿低血糖。

综上所述，GDM孕妇通过产前管理仍有较高的血糖控制不良发生率。血糖控制不良增加了GDM孕妇不良围产结局的发生风险。因此，医护人员应该高度重视对GDM孕妇的教育和管理，提高患者的自我管理能力及依从性，维持血糖处于正常水平，减少母婴不良围产结局的发生。