张珊　胡淑萍

【摘 要】文章总结了胡淑萍教授治疗小儿呃逆的临证经验，胡淑萍教授在临床上发现儿童呃逆多与脾阳不足有关，辨证时需结合患儿特殊的生理病理特点，重视舌象以及生活习惯，治疗上应以固护中阳为主，兼以理气和胃，通过中医辨证论治，临床疗效显著。

【关键词】 呃逆;小儿;脾阳;理中汤

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）01-0089-03

1 呃逆的中西医认识

1.1 呃逆的西医学认识 呃逆俗称打嗝，是由膈肌、肋间肌等痉挛所导致的一种临床常见疾病，相当于西医中的膈肌痉挛。当呃逆频繁发作持续48小时以上者则为顽固性呃逆。呃逆可发生在生长发育的各个时期，包括胎儿期、婴儿期、儿童期以及成人，可单独存在，亦可与他病共同存在，发病时病情或轻或重，轻者持续时间往往十分短暂，且可自行痊愈，重者可持续数天甚则数月，发展成为顽固性呃逆，从而影响其日常生活。临床上将其分为功能性呃逆和器质性呃逆2种，目前呃逆的病机尚未清楚，临床上主要认为与生理解剖学以及神经生化学有关，西医在治疗本病时，多以对症治疗为主，主要用药有氯丙嗪、甲氧氯普胺、巴氯芬以及质子泵抑制剂等。但是儿童呃逆多以功能性为主，由于儿童的特殊生理功能，现代医学治疗本病时在药物的选择上往往具有一定的局限性，中医药治疗方法可以弥补其不足，临床上可选用中药、针灸推拿以及耳穴等治疗方法，具有一定独特的优势。

1.2 呃逆的中医学认识 中医学中最早将其称之为哕，是指气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、不能自制之证。《素问·宣明五气》提出“胃气上逆”为本病的发病机制。张仲景在《伤寒论》中提到：“伤寒发汗……噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”后代医家根据前人的治疗上总结出了“理气和胃、降逆止呃”的原则，药物选择上常以理气和胃之药，配以重镇之品，临床上可以取得较好的疗效。然而目前随着临床上对本病的深入研究、探讨发现，本病的发生与五脏均有关系，其病位在胃，与脾失健运、肝失疏泄、肺气郁闭、肾失纳摄、心气逆乱等有关。治疗上主要以外治法和内治法两种治疗方法为主，各医家从不同的角度出发，对本病提出了不同的治疗观点，如在升阳益胃法治疗难治性呃逆中提出升发清阳、补益胃气，恢复脾胃气机升降的功能的治疗方法，杨雨蒙等用小半夏汤采用寒热平调的思路治疗小儿呃逆等。胡淑萍主任医师从事中医临床工作30余年，临床中发现儿童呃逆以虚寒性呃逆为主，虚寒性呃逆在临床过程中常病程较长、见效较慢，若治疗中以温补之品，常可出现“虚不受补、化热化火”的情况，从而寒热错杂，增加本病的治疗难度。笔者跟随导师学习时发现，导师在治疗儿童呃逆时多从“中焦阳气”着手，用药把握精准，中病即止，以调动中焦阳气，恢复脾胃生理功能为主，往往取得显著疗效。

2 病因病机

现代中医学研究认为呃逆的发生与饮食因素、情志因素、外感六淫、正气亏虚以及痰饮瘀血等有关或饮食无节，嗜食寒冷辛辣之物，导致寒邪凝滞中焦或湿热内阻，从而中焦气机逆乱，脾胃运化无权而发为本病;脾主升清，胃主降浊，一升一降，气机运行和畅，若情志不遂，或忧思伤脾，或怒气伤肝、肝木克脾土，脾失升清、胃失降浊，胃气上逆而致呃逆;正气存内、邪不可干，年老体弱者，素体亏虚，正气不足，脾胃虚弱，运化失司，内生痰饮，同时进一步损伤脾胃，甚者久病及肾，肾失摄纳，冲气上逆动膈。

《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”首次提出呃逆的病机是寒邪导致中焦气机逆乱。《诸病源候论》首次对小儿哕进行论述：“小儿哕，由哺乳冷，冷气入胃，与胃气相逆，冷折胃气不通，则令哕也。”由此可见寒邪与本病的发生密不可分。胡淑萍教授认为小儿中焦阳气损伤是本病发病的关键所在。其病机有二：一者小儿“肺常不足”，腠理不固，外感風寒邪气易从外而入，寒性凝滞，易于损伤脾阳、阻滞气机，中焦阳气不得升发，气机壅滞失调，脾不升清，胃失和降发为本病;二者小儿具有“脾常不足”的生理特点，中焦运化功能未臻完善，随着现代生活水平提高，父母纵之太过，患儿易于贪寒饮冷，饮食水谷与寒气搏结，折损中焦阳气，从而气机失调，胃失和降，发为本病。

3 辨治思路

3.1 辨证思路 本病起病时病情或轻或重，常伴有反酸、腹胀、食欲减退以及大便干燥或稀溏等症状。胡淑萍教授认为儿科疾病辨证较成人简单，然特别之处在于辨证儿科疾病时需结合患儿特殊的生理病理特点，重视舌象以及生活习惯，从细节处着手，以更加准确地判断寒热属性，小儿虽为“纯阳”之体，患病易从热化，然临床中发现小儿生活中以喜贪寒饮冷者较多，正如医家陈文中所认为儿科疾病非热邪为主，往往伤阳者居多。儿科脾胃系统疾病若热者往往呈现出舌质红、手足心热、大便干燥等一派热象，则禁用辛燥之剂，若寒者则具有舌质色淡，手足欠温、大便稀溏等特点。小儿患病具有“易寒易热”的特点，在本病的辨证过程中需结合小儿“脾常不足”的生理特点，审因论治，因人质宜。

3.2 遣方用药 “药性既温则固养元阳，冷则败伤真气”。胡淑萍教授认为患儿用药应点到即止，若辛温太过则助热化火，治疗时应以少许辛热之品调动中焦阳气，以温散中焦寒邪，中焦阳气得复，脾脏运化功能自当得以正常发挥，胡淑萍教授在治疗虚寒型脾胃系统疾病时常运用理中汤化裁，由党参、茯苓、炒白术、干姜、吴茱萸、陈皮、法半夏、苏梗、砂仁、炒麦芽、甘草组成。方中党参、干姜共为君药，温中散寒，健运脾阳，现代药理学研究表明理中汤除具有恢复胃肠功能、抑制溃疡等作用，可以治疗功能性消化不良、胃肠道溃疡等疾病，还具有抗痉挛的作用。吴茱萸，辛、苦、热，具有散寒止痛、降逆止呕的作用，此处用吴茱萸以佐助干姜温中散寒，调动脾阳。茯苓、炒白术燥湿健脾，健运中焦。苏梗，药性甘温，气味芳香，温而不燥，与陈皮、砂仁同理中焦气机，苏梗宽中除胀，炒麦芽健脾消食和胃，以助脾胃运化，甘草调和诸药，全方药性偏温，少量干姜守而不走，党参益气健脾，温补后天之本以复中阳，中病即止。诊疗中可随证加减，若气滞甚者则加入柴胡、佛手、白芍等疏肝理气，若寒湿重者则加入苍术、姜厚朴等温中燥湿。

4验案举隅

4.1 病案一 患儿管某，男，9岁，2019年11月17日初诊，主诉频繁呃逆2月余，症见：每于餐前及进食后呃逆频作，声短且促，发病以来患儿不思饮食，无反酸烧心，无腹痛腹胀，二便调。患儿平素“贪凉”，喜光脚踩地。查体可见腹软胀、舌淡苔白，脉细弱。查上下腹B超无异常。西医诊为膈肌痉挛;中医诊为呃逆，辨为脾胃虚寒之证。患儿服用“吗丁啉”治疗疗效不佳，家属要求中医治疗。药用：陈皮10g，法半夏5g，党参片10g，茯苓10g，制吴茱萸3g，北柴胡6g，白芍10g，木香6g，砂仁6g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，干姜3g，炒白术10g，紫苏梗10g。5剂。用法 ：日1剂，水煎服，早晚分服; 2019年11月22日二诊，药后呃逆发作频次较前减少，每于饭后偶有发作，食欲渐佳，二便调，舌淡苔薄白，脉弱，效不更方，复予7剂;2019年11月29日三诊，患儿症状较前明显好转，偶有呃逆，1～2次/日，纳食佳，二便调，舌淡红苔薄白，脉弱，复予原方3剂，患儿痊愈。

按语：本病例中患儿呃逆声短且促、腹胀如鼓，看似为实证，但其病程迁延2月余，病久则虚，且舌色淡，脉细弱。故辨为脾胃虚寒证。脾胃乃人体气机升降的枢纽，脾胃之气升降相因，患儿平素“贪凉”，脾阳受损、温运无权、气机升降失调，则可出现呃逆、腹胀如鼓、舌淡苔白、脉细弱等症状。“冬季多寒，常见脾胃虚寒，多用暖培卑监法、甘热祛寒法”。小儿脏腑娇嫩，一旦饮食过寒过热，则容易伤及脾胃，用药上亦忌过用骏猛之品，伤其后天之根本而加重病情。“理中者，理中焦”指理中汤可以温运脾阳、调理中焦，脾胃虚寒、气机升降逆乱者，皆可用。方中干姜、党参甘温益气，二药共行理中汤温补中焦之功，干姜、吴茱萸味辛、性热，共入脾脏，温中散寒，同时少量干姜如徐徐之火温煦中阳;吴茱萸暖肝，还有平肝降逆之用。脾虚日久则内生湿邪，茯苓、炒白术燥湿健脾，以助脾胃运化功能的恢复，苏梗、砂仁、陈皮共理中焦脾胃之气机，病程日久，肝主疏泄，具有疏泄全身气机之功，故予柴胡、木香二者疏肝行气，小儿中阳得复、气机调达，脾胃运化的生理功能得以正常发挥，则呃逆自除。

4.2 病案二 患儿尧某，女，13岁，主因“呃逆1月余”就诊，1月前因食冷饮，出现呃逆，呃逆发作与进食无关，同伴有食欲减退、纳差、腹胀、偶有腹痛，大便干燥，小便调等症状。患儿自诉每于冬春之际常手足欠温，平素时有腹痛，多持续1小时左右自行缓解，查其舌脉可见：舌质色淡苔薄白、脉沉缓。查体可见患儿腹部软胀。患儿自发病以来曾于外院行上下腹部彩色多普勒及幽门螺旋杆菌检测，均未见异常，曾口服中药（具体不详）以及针灸治疗，效果欠佳。西医诊断为膈肌痉挛，中医诊断为呃逆，辨为脾胃虚寒证，予患儿中药汤剂治疗，处方为：陈皮10g，法半夏5g，党参片10g，茯苓10g，炒白术10g，干姜6g，制吴茱萸3g，麸炒苍术10g，姜厚朴10g，炒麦芽10g，净砂仁6g，木香6g，苏梗10g，熟大黄（后下）6g，炙甘草6g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。二诊时患儿诉呃逆频次减少，然仍觉餐后腹胀，无腹痛等症，食欲渐增，大便质软，小便调。舌色淡苔薄白，脉沉。原方去熟大黄，予中药7剂，服法如前，三诊时患儿已2日无呃逆，食欲佳，纳可，二便调，仍舌淡苔薄白，嘱其节饮食、适寒温。

按语：本案患儿症状上表现出一派虚寒征象，辨证较为容易，患儿主因呃逆1月余就诊，患儿呃逆日久，久病成虚，结合其舌质色淡、脉沉缓以及手足欠温可辨为虚寒证。阳气具有温煦推动的作用，虚寒证患儿常大便稀溏或不成形，然而小儿脾常不足，加之该患儿病程较久，脾阳亏损，寒湿内生，进一步导致中焦推动无力，糟粕停积于大肠，从而出现大便干燥或大便数日一行的情况。患儿脾虚日久，脾虚运化无力则内生湿邪，方中加入苍术、厚朴这一对药，具有性温味辛，燥湿行气的作用，取李东垣平胃散之意，熟大黄缓和泻下以通大便;二诊患儿症状减轻，说明辨证准确，其大便质软，故去熟大黄;三诊舌色仍淡，可见该患儿脾胃虚寒日久，脾阳损伤较重，但是其症状消失、食欲佳，纳食可，说明中阳来复，脾胃生理功能正常，导师未防患儿过食加之温燥药物久服化火成积，故停药，嘱日常调护以固中阳。

综上，上述二者虽均为呃逆日久，辨证均属脾胃虚寒证，但是其临床表现尚有不同，管某呃逆频作、声短且促，乍看主症为实证，但是平素患儿贪凉，其舌脉均为虚寒征象，而尧某虚寒之象更甚。通过上述病例体现出导师在对儿科疾病的辨证及治疗与成人的不同之处，其一，临床上成人呃逆的治疗主要以调畅气机为主，多选用重镇理气之药，而儿童具有“易寒易热”的发病特点，虽然成人患病病机较儿童复杂，但是儿童病情变化快，易发生寒化或热化，在临床上需谨慎辨证;其二，在治疗儿童呃逆时胡淑萍教授以“中阳”为本病的治疗关键，用药时以少量“干姜”调动中焦阳气，且中病即止，以防脾胃功能恢复，患儿食欲大增，化火成积。

5 结论

呃逆为中医内科的常见疾病，在小儿脾胃系统疾病中也较为常见。小儿虽然具有“脏腑清灵，易趋康复”的病理特点，但是小儿“脾常不足”生长迅速，对水谷精微所需为甚，无形中增加了脾胃的运化负担，且生活水平日益提高，倘若喂养不当、过度贪凉等损伤中焦阳气，寒湿内生，凝滞中焦，则进一步加大治疗本病的难度。胡淑萍教授根据多年的临床经验，认为中焦阳气亏损为本病的关键所在，在治疗上结合儿童特有的生理病理特点，审病求因、辨证论治，在“理气和胃、降逆止呃”的基础上，重视小儿中焦阳气，酌情用药，取得良好效果，笔者希望通过本次分享，为临床上治疗小儿呃逆提供新的思路。

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（收稿日期：2021-05-20 编辑：刘 斌）