赵超群 靖卫霞 祖 娜 程依吉 阎小萍

(北京中医药大学第三附属医院风湿免疫科，北京 100029)

“风湿病”的概念在中医学中已有几千年历史,其并非受近代西医学的启迪而命名的[1]，早在《金匮要略·痉湿暍病脉证治》首创“风湿”病名。具体而言，风湿病也称痹证、痹病等[1]，是人体正气不足或脏腑功能失调，风、寒、湿、热、燥等邪为患，痰瘀气滞，引起经脉气血不通、不荣，出现以肢体关节疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等，甚则关节变形、肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病的总称。

阎小萍，北京中医药大学教授，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第四、五批全国名老中医，首都国医名师。阎教授创立了强直性脊柱炎中医病名“大偻”及“寒热为纲”辨治体系，提出了风湿病“五连环”“综合强化序贯治疗”的特色疗法，并创立了治疗强直性脊柱炎的“补肾强督方”“补肾舒脊颗粒”，治疗骨关节炎的“骨痹通方”，以及治疗干燥综合征的“补肾清热育阴方”等。阎教授辨治风湿病十分注重脏腑辨证，尤其注重脾肾，认为风湿病发病的根本在肾，肾主骨生髓，为先天之本，脾主运化，运化水液及水谷精微，为后天之本，先后天有着密不可分的关系。补脾的原因一方面是脾为后天之本，“四季脾旺不受邪”，重视脾胃之气既可防病又可治病[2]，另一方面是因为先后天相互资生、相互协助的关系，临证中注重“益脾阴，滋脾阳，健中土”。现将阎教授运用“益脾阳，滋脾阴，健中土”辨治风湿病经验介绍如下。

1 脾阳与脾阴

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。故积阳为天，积阴为地。”《黄帝内经太素·阴阳大论》中进一步阐述了《内经》中“阴阳者，天地之道”，称万物皆得阴阳之气以生，故谓之道也[3]。在中医学理论中，自然界有着阴阳属性，这是自然界的根本规律，是事物内在的基本属性，这种属性是对立的，同时也是无限可分的，正因为这种属性，人体五脏也有其阴、阳2个方面，脾也就有脾阴与脾阳的概念。

1.1 脾阳与脾阴的涵义 《类经·阴阳类》曰“阴阳者，一分为二也”，据此以阴阳学说将脾气一分为二，即为脾阴、脾阳。脾阳者，乃脾气中具有温煦、推动、兴奋、升发等作用的成分。脾阴是指脾气中具有凉润、宁静、抑制、沉降等作用的成分。由此可以看出，以阴阳概之，脾气为阳，脾血、脾之津液为阴[4]。具体而言,脾阴指脾本脏的阴精,是水谷所化生的营血、津液、脂膏之类，具有灌溉脏腑、营养肌肉、濡润筋骨、补益脑髓的作用[5]，正如《灵枢·邪客》中所云“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。

1.2 “益脾阳”与“滋脾阴” “益脾阳”即补益脾阳，针对脾阳虚之证而言，脾阳虚主要表现：畏寒喜暖，形寒肢冷，纳食欠佳，腹泻便溏，甚至完谷不化，舌淡，苔白滑，脉沉迟无力。《伤寒论》中记载有很多关于脾阳不足的论述，并载有诸多方剂，如苓桂术甘汤、理中汤等[6]。孙思邈则强调了升脾胃之阳的重要性，如《备急千金要方·脾脏方·小儿痢第十》中以温中汤治疗“小儿夏月积冷”所致的“下如水，胃虚弱，则面青肉冷、目陷、干呕”[7]，并提出“温食”以顾护脾阳。张景岳正式提出了脾阳的概念[8]。黄元御《四圣心源·天人解·精华滋生》曰“脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨”[9]，认为脾之升清有赖于脾阳的温煦。叶天士提出“太阴湿土，得阳则运”，在治疗脾胃阴亏时，不单重视胃阴一门，而是兼顾脾阳，辨证论治[10]。李东垣《脾胃论》更是强调“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”[11]。可见历代医家针对脾的证治均十分重视脾阳的作用。阎教授在风湿病的辨治中亦注重温运脾阳，常将具有温运脾阳之意的方药运用于临证，常用代表性方剂包括治中焦虚寒之理中汤，温中补虚之小建中汤，以及治阳虚之人中焦受寒，阴寒之气逆而上冲心胸之大建中汤等。

“滋脾阴”即滋养脾阴，针对脾阴虚之证而言，脾阴虚主要表现：食少纳呆，进食后腹胀，痞满不舒，形体消瘦，口干不欲饮，舌红少津，脉细数等。张仲景首创治疗脾阴不足之方，即麻子仁丸。薛己提出“阴虚乃脾虚也，脾为至阴”的思想，强调在虚损证的辨治中，尤以脾土之阴为要[12]。唐容川则正式提出了“脾阴”的概念[13]，其在《血证论》曰“食少虚羸，土虚而不运，不能升达津液，以奉心化血，渗灌诸经。经云脾统血，血之营运上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血，脾阴虚则不能滋生血脉，血虚津少，则肺不得润养，是为土不生金，盖土之生金，全在津液以滋之，脾土之义有如是者”，指出脾阴具有滋生血脉的功能，为“脾阴”学说奠定了理论基础。由此可见，脾阳固然重要，但只有脾阴充足，才能助脾完成运化水谷精微的生理功能，在风湿病的治疗中更是如此，只有脾阳得温，脾阴得润，脾之阴阳调和，方能抵御病邪入侵致痹。

2 辨治风湿病擅用“益脾阳，滋脾阴”以健运中洲

阎教授在历代医家关于脾的论述基础上，强调脾胃在风湿病中的重要作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，只有脾胃健运，脾升胃降，脾之阴阳调和，人体气血、精微、津液才能正常输布和运行。因此，阎教授在辨治风湿病时，十分注重脾胃，注重“益脾阳，滋脾阴”相结合,正如唐容川《血证论》曰“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水也不熟”，脾阳与脾阴相互资助，相互依存，因此阎教授十分重视脾之阴阳调和。

2.1 益脾阳以温运中土 李东垣认为，脾胃病的病因为“阳气不足”，并根据《内经》“劳者温之”“损者益之”的原则,形成了“益脾阳”的治疗大法。阎教授认为“益脾阳”在风湿病的辨治中具有重要地位。究其原因，一则脾阳不足，水湿不化，湿邪日久酿成痰浊，易困阻关节肌肉，致使关节活动不利，肌肉痠楚困重；二则脾阳不足，运化失司，营卫失养，人之藩篱不固，则风、寒、湿、热诸邪易侵入人体，合而为痹；三则脾阳不足，肾中之精失于充养，肾主骨生髓，肾精不足，一方面骨失所养，易造成骨损、骨痿诸症，另一方面肾精亏虚，肾阳不能温煦脾阳，进一步造成脾肾两虚之证，致使风湿病缠绵难愈。由此可见，脾阳不足与风湿病的发生关系密切。在临证辨治风湿病时，阎教授十分注重益脾阳，在选药时酌情配伍甘温(党参、白术、饴糖)、辛温(厚朴、草果)、辛热(附子、干姜)等药物。甘温之品白术，《本草通玄》曰“白术，补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也”。白术入脾、胃经，可以补气健脾，且白术苦温燥湿，可治风湿病兼见脾虚失运、水液失司之患，燥湿利水宜生用，补气健脾宜炒用，健脾止泻宜炒焦用。党参，《本草从新》曰“主补中益气，和脾胃，除烦渴。中气微弱，用以调补，甚为平妥”，其味甘，性平，平补脾胃，鼓舞脾阳，补中益气。饴糖，味甘，性温，入脾、胃、肺经，甘温可补中益气，常与桂枝、白芍、生姜为伍，以温中、缓急、止痛，如《伤寒论》小建中汤。再配伍黄芪即《金匮要略》黄芪建中汤，配伍当归可补血养血，即《千金翼方》当归建中汤，若中阳虚衰，阴寒内盛，又当与干姜、花椒、人参同用，《金匮要略》大建中汤以补虚温中、散寒止痛。辛温之品厚朴，味苦、辛，性温，入脾、胃、大肠经，主要功效为行气宽中。辛温之草果则兼具燥性，其行气力量较厚朴弱，《本草正义》曰“草果，辛温燥烈，善除寒湿而温燥中宫，故为脾胃寒湿主药”。辛热之品附子，能上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一药”，但临证中阎教授少用附子，因其性过于温热，且有毒性，仅用于风湿病寒象较为深重患者。干姜味辛，性热，热性较强，与附子相似，常用于寒象较重之疾。

阎教授辨治风湿病重视补先天以养后天。《景岳全书·脾胃》中有载“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”。正是基于先后天的密切关系，阎教授在辨治风湿病时常脾肾双补，善用补肾以达健脾之功，其最常用补骨脂，其味辛、苦，性温，入肾、脾经，补肾壮阳，固精缩尿，温脾止泻，纳气平喘。本品善补命门之火，以温养脾阳，常用于风湿病证见脾肾两虚之候，如治疗风湿病患者五更泄泻之时，常与五味子、肉豆蔻、吴茱萸同用，即四神丸。再如益智，李时珍谓“脾主智，此物能益脾胃故也”，其能温阳培本，温补脾肾。此外，蕴含补肾阳以温脾阳之意的药物还包括附子、砂仁等，都是阎教授辨治风湿病重视脾肾之阳，善用脾肾双补的体现。

2.2 滋脾阴以甘平治之 阎教授认为，辨治风湿病脾阴不足，不可滋腻补益，当主以甘平治之[14]。《素问·五脏生成》曰“脾欲甘”，然甘有甘寒、甘凉、甘温、甘淡之别，脾阴不足应治以甘淡育阴，使受伤之脾阴得以和缓滋润。阎教授善用甘淡育阴法、甘寒柔润法、酸甘化阴法以“益脾阴”。甘淡育阴是最常用的滋脾阴法。盖甘能益脾阴，淡能渗湿，甘淡相合，寓补于泻，而且补而不峻，利而不猛，能生津化液又不碍脾运，常用药物有山药、莲子、白扁豆、茯苓、薏苡仁、黄精等。山药，入脾、肺、肾经，味甘，性平，既补脾气，又补脾阴，不热不燥，补而不腻。莲子，味甘、涩，性平，补脾止泻，益肾固精，养心安神，《本草纲目》曰“莲之味甘，气温而性涩，禀清香之气，得稼穑之味，乃脾之果也”。本品甘可补脾，涩能止泻，常用于风湿病患者脾虚久泻，食欲不振等，常与人参、茯苓、白术等同用，如《太平惠民和剂局方》之参苓白术散；若治风湿病脾肾两虚证时，可与温补脾肾、涩肠止泻之肉豆蔻、补骨脂等同用。白扁豆，《本草纲目》曰“其性温平，得乎中和，脾之谷也。入太阴气分，通利三焦，能化清降浊，故专治中宫之病，消暑除湿而解毒也”。白扁豆、山药均能健脾益气，且药性平和，乃平补之品，但山药兼能益气养阴，性涩能固肾，然白扁豆气香能化湿，为健脾除湿良药，且能消暑解毒，又非山药能及。茯苓，味甘淡，性平，《药品化义》曰“茯苓，味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，用补脾阴，土旺生金，兼益肺气”，除可补益脾阴外，还可健脾渗湿，故更适用于风湿病阴虚而有内热者。黄精滋阴润肺，补脾益气，既补脾阴，又益脾气，为平补气阴之良药。山药、黄精均味甘，性平，同入肺、脾、肾三经，均能益气养阴而为平补肺、脾、肾三经之良药，但山药兼涩性，且入肾经，常用于燥痹患者证见脾肾阴虚之候；黄精滋阴润燥之力胜于山药，脾虚便溏者忌用，而阴虚燥咳及脾胃阴伤之口干食少、大便燥结、舌红无苔者多用之。缪仲淳首创甘寒柔润法，其提出“法当用甘寒”“宜远苦寒”，常用沙参、麦冬、石斛、生地黄、白芍等药物。酸甘化阴法，常以甘药守中，滋阴悦脾，佐以酸药生津增液，酸甘而化阴，使阴液易充。甘药多用山药为主，酸药以乌梅、五味子为辅。此外，阎教授强调在“滋脾阴”时注意配伍行气之品，一则气畅则补而不滞，防止滋腻之品壅滞之弊；二则风湿病患者多湿、多痰、多瘀，伍入行气之品有助于祛邪外出；三则风湿病缠绵难愈，常伴关节疼痛甚至活动受限，患者情志不畅，伍入行气之品可疏肝解郁，调畅情志。临证辨治常用行气药物如陈皮、枳壳、砂仁等。

2.3 “益脾阳，滋脾阴”相伍为用 《素问·阴阳应象大论》曰“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，脾阴和脾阳相互依存，脾体阴而用阳，脾阴与脾阳互根互用。风湿病患者阴阳虚实错杂，在脾之阴阳两虚兼见之时，单用温燥可燥湿伤阴，脾阴更亏，若一味滋润，则可滞腻恋湿，有碍运化，故当用温中益阴法，使之温而不燥，滋而不腻，生而能化，守而能运，使脾阴脾阳各复其常。在古医家众多健脾的方剂中，大多在健脾的基础上加用滋脾阴的药物，如宋代陈无择的六神散等。也正因如此，阎教授在辨治风湿病时十分注重“益脾阳，滋脾阴”相伍为用。

2.3.1 常用药对

2.3.1.1 白术配山药 白术，始载于《神农本草经》，具有健脾温中、温化痰湿作用。阎教授认为，白术性烈味芳，系纯阳之物，可振脾阳之气，治疗风湿病脾阳虚之证引起的中焦虚寒、水湿内停等具有很好的疗效。山药，既补脾气，又补脾阴，同时入肾经益肾阴，温补而不骤，微香而不燥。阎教授治疗风湿病常用白术配山药，白术温脾以“益脾阳”，山药柔润以“滋脾阴”且固肾阴，两药相互配伍，相互制约，使脾阳得温，脾阴得养。

2.3.1.2 生薏苡仁配炒薏苡仁 薏苡仁味甘、淡，性凉，主入脾经，主要功用健脾，利湿，舒筋。薏苡仁根据炮制方法的不同，其主治功效也有所异。生薏苡仁味甘淡，性微凉，可滋脾阴，清虚热，而炒薏苡仁则性偏温，可健脾温阳。阎教授治疗风湿病时常生、炒薏苡仁合用，并根据患者阴阳虚实的程度适当调整药量，达到“以平为期”。

2.3.2 常用方剂 参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，由白术、茯苓、人参、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、甘草、山药组成，功效健脾益气，渗湿止泻。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿，为君药；山药、莲子助君药健脾益气，兼能止泻，白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿，为臣药；砂仁醒脾和胃，行气化滞，为佐药；桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金，炒甘草健脾和中，调和诸药，共为佐、使药。参苓白术散主要用于风湿病脾虚湿盛之证，其是在针对脾气虚、脾阳虚之证的四君子汤基础上加减化裁而成，其中也加入了既可补脾气，又可滋脾阴的山药以健脾运湿。另外，该方也提示我们临证应用健脾之药时应配伍行气之品，方中砂仁行气化滞，桔梗宣通肺气，可以协助诸药“益脾阳、滋脾阴”，共奏健脾渗湿之效。

3 结 语

《脾胃论》曰“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”[15]，正因如此，大部分医家认为脾常脾阳不足而阴有余，但阎教授认为，脾阴对脾之生理作用的发挥乃至整个人体脏腑真元的存亡至关重要。人体五脏都有阴阳两个方面，阴阳俱存才有形质之体。脾之阴阳俱存形成有形质之脾体，脾体发挥脾之功能，运化水谷，升发清气，故喻嘉言谓之“脾体阴而用阳”[16]。风湿病患者病程迁延，耗伤阳气，阳损及阴，则表现为脾阴阳两虚，且辨治风湿病多用温燥之品，更易耗伤阴液。因此，阎教授在风湿病的辨治中强调“益脾阳，滋脾阴，健中土”。脾阴、脾阳二者相互依存，相互为用，脾之阴阳调和，才能维持人体阴阳动态平衡。