黄秋菊　赖璐华　吴军

【关键词】腹腔镜;围术期;营养治疗;子宫肌瘤;子宫全切术

【中图分类号】R713.4.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2022）11-0014-04

20世纪末，丹麦外科医生Kehlet首次指出，多途径联合干预可显著减少结直肠癌外科手术的不良后遗症，改善术后恢复，降低术后并发症和治疗总费用等，首次提出了加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）概念。随后，这一理念在胃肠外科、妇科等外科手术中得到运用和发展[2]。ERAS则是以循证医学作为基础的围手术期优化治疗方法。能够对围手术期病理生理反应进行有效控制，降低手术创伤以及术后应激，从而实现快速康复。这是21世纪的一个新概念，是对医疗和康复模式的一次革命。其中围术期营养治疗是ERAS一系列措施之一。由于手术创伤，机体分解代谢增加，糖异生增加，胰岛素抵抗，同时术后禁食，蛋白质得不到及时补充，机体出现低蛋白血症等营养不良表现，并造成免疫力低下，最终增加术后并发症发生率[4]。因此，营养支持治疗对术后患者的恢复非常重要。随着ERAS理念的完善和发展，营养支持治疗在外科手术中也不断得到运用和发展。国内外已有学者进行了妇科围术期肠内营养支持治疗的研究，但具体的营养支持方式、形式、速度、浓度、体积等参数设置不尽相同，并且缺乏足够的循证医学。对于妇科手术中营养支持治疗的一些具体措施、步骤仍然存在争议，没有明确的定论。为此，收集2019年4月至2020年6月在柳州市人民医院妇科行腹腔镜子宫全切术的67例子宫肌瘤患者，在了解围术期营养支持治疗在妇科行腹腔镜子宫全切术的子宫肌瘤患者中的应用价值，同时，希望能够为营养支持治疗在本院其他外科手术中的运用提供一定的经验和依据。研究结果详见下文。

1对象与方法

1.1研究对象

收集2019年4月至2020年6月在柳州市人民医院妇科住院，请营养科会诊并择期拟行腹腔镜子宫全切术的73例子宫肌瘤患者。采用营养风险筛查（NRS2002）评分简表进行营养评分。本研究因最终未进行手术及其他原因退出6例，最终纳入67例腹腔镜子宫全切除患者。上述患者按照随机数字表法分为对照组、观察组，其中观察组39例，对照组28例。观察组年龄（34.54±3.21）岁，体重指数（53.23±1.23）kg/m²;照组年龄（34.45±3.32）岁，体质指数（53.56±2.23）kg/m²。以上两组患者的基础资料对比差异不满足统计学含义（P<0.05）。上述患者均对本次研究目的知悉，患者簽署知情同意书，患者均满足本次研究所设定的纳入标准。经过医院伦理委员会审批通过（201902021）。

纳入标准：（1）请营养科会诊;（2）入院诊断为子宫肌瘤;（3）择期拟行腹腔镜子宫切术;（4）NRS2002评分≤2分。

排除标准：（1）合并其他严重疾病患者;（2）多器官严重功能障碍患者;（3）急诊手术患者。

1.2方法

对照组患者采用术前8小时禁食，术后12小时恢复饮食。观察组（围术期营养支持治疗组）：术前一天12～18点，每隔3小时，200mL温开水（40℃～60℃）冲服一包含均衡型营养素（力存）30g、乳清蛋白粉（力存）10g、谷氨酰胺（海能博）5g、益生菌（景腾）1g的营养素，共服用3次。手术前一天21点200mL温开水冲服一包含伊肽素（纽曲星）50g的营养素。手术当天术前2小时，200mL温开水冲服一包含麦芽糊精（海能博）30g、谷氨酰胺（海能博）2.5g、益生菌（景腾）1g的营养素。手术当天术后4小时及8小时200mL温开水各冲服服一包含伊肽素（纽曲星）15g的营养素。手术后第1天的8点与12点200mL温开水各冲服一包含伊肽素（纽曲星）50g的营养素，手术后第1天的12点以后，从3点开始每隔3小时，共三次200mL温开水冲服一包含均衡型营养素（力存）30g、乳清蛋白粉（力存）10g、谷氨酰胺（海能博）5g、益生菌（景腾）1g的营养素。

观察组患者仅在以上时间点进行营养支持治疗，其他时间同对照组饮食。整个围术期的营养支持治疗由本院营养科技师统一管理，手术由同一医疗组医师、护士及麻醉医师实施。

1.3评价指标

对比两组前白蛋白、白蛋白、白细胞、淋巴细胞（分别在手术前一天及术后第二天检测），术后住院天数，住院费用，术后肝门排气恢复时间，术后并发症（恶心、呕吐、腹胀）。

1.4出院标准

能够正常固体饮食;未发生明显疼痛感;伤口愈合以及身体机能较好;躯干四肢可自行活动。满足上述标准可准许出院，两组均执行相同出院标准。

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，非正态计量资料以中位数和四分位数间距M（Q1～Q3）表示，两组间比较采用非参数检验，计数资料用[n（%）]表示，两组间比较采用χ²检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的住院费用及术后住院天数比较

观察组患者术后住院天数明显短于对照组，观察组患者住院费用明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者的术后并发症及术后肛门排气恢复时间比较

两组患者术后肛门排气恢复时间比较（P=0.023），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者并发症发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者的手

术前后的前白蛋白、白蛋白、白细胞、淋巴细胞比较术前两组患者的前白蛋白、白蛋白、白细胞、淋巴细胞比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后两组患者的前白蛋白、白蛋白、白细胞、淋巴细胞比较，仅前白蛋白差异有统计学意义，且观察组手术前后前白蛋白下降程度明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

1997年Kehlet首次提出加速康复外科（ERAS）概念，随后ERAS理念在外科领域不断得到完善和发展。其目的在于降低术后并发症发生率，加速患者术后康复，尽可能地缩短患者住院时间并减轻患者经济负担。2007年我国黎介寿院士首次将ERAS理念引入国内，并将ERAS这一理念译为“加速康复外科”，开启了ERAS在国内发展的新时代。ERAS理念在十多年中不断得到完善和发展，逐渐形成了一整套、系统的符合我国外科手术特点的加速康复外科路径管理指南，包括术前的宣教、肠道准备、禁食禁饮、留置鼻胃管、术后饮食管理等一系列的的核心项目及措施。

特别是ERAS中的营养支持治疗，贯穿于整个外科诊疗过程。一般认为外科术前10～12h应开始禁食，4h开始禁饮，以防止麻醉时患者出现反流、呕吐及误吸等，特殊情况如结、直肠等手术，禁饮、禁食的时间会更长。但有研究表明，缩短术前禁食时间，有利于胃肠道恢复，缩短住院时间，改善术后代谢反应，降低胰岛素抵抗、节约蛋白质、改善肌肉功能等。ERAS理念认为，对于胃肠蠕动及胃排空功能良好的择期手术患者，目前提倡禁食时间为术前6h，禁饮时间为术前2h。为了防止患者出现残端和吻合口漏等并发症，传统围术期管理术后首次进食的标准是患者已恢复肛门排气。而ERAS理念指出在术后麻醉恢复后便可恢复经口进食，饮水及早期口服少量辅助营养，对肠道黏膜具有滋养作用，促进肠道运动功能恢复，防止菌群失调和异位，加速患者康复。

ERAS运用于妇科外科手术中已有报道，有研究表明，基于ERAS理念的营养支持可改善妇科恶性肿瘤患者围术期营养状态，对其术后排气时间、住院时间予以缩短，同时能够降低术后并发症的产生，促进患者康复，将ERAS运用于妇科外科手术中，能够提升患者营养情况，且对其术后康复起到促进效果，进而提升其生活质量。但在一般的妇科手术中采用营养支持治疗报道较少。本研究着重在手术前一天、手术当天和手术后第二天的不同时间点选用不同的营养素进行营养支持治疗，具有一定的创新性。有研究表明，采用主观综合性营养评估（SGA）评定普通外科住院患者入院时营养状况，总体轻度以上营养不良发生率为31.02%，同时，外科手术后，机体因创伤而处于高分解代谢状态，一般地，术后患者较手术前的机体能量消耗增高5%～10%，容易出现低蛋白血症等营养不良症状。而营养不良患者免疫力低下，容易感染及增加术后并发症的发生率、延长疾病病程和增加住院时间。此次研究结果表明，两组患者术后前白蛋白、白蛋白都有明显降低，白细胞呈现为提升，提示患者术后对机体营养状况产生较大影响，并且观察组的前白蛋白下降程度相比较对照组较低，提示观察组可对手术导致的机体营养影响予以改善。同时，本研究结果顯示，围术期的营养支持治疗能减少术后恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，缩短肛门排气恢复时间，降低住院费用及术后住院时间，加快患者术后康复。

综上所述，围术期营养支持治疗值得在妇科腹腔镜手术中推广应用，并希望通过此次研究，能够为营养支持治疗在本院其他外科手术中的开展提供基础。由于此次研究的围术期营养支持治疗仅在手术前一天及手术后当天和第二天进行了营养治疗，其效果还有待进一步的研究。同时围术期营养支持治疗理念与传统的围术期管理观念存在一定的差别，因此，为了使围术期营养支持治疗在手术患者中顺利进行，需要医护人员自身接受营养支持治疗理念，并对患者及家属进行术前宣教，使他们能够更好地接受、理解这一新的理念。