裘影萍

1.间歇给药法及偏心给药法

间歇给药法的间歇期取决于药物的半衰期，保证每日有一定时间的无硝酸酯期;硝酸甘油需大于8～12小时。偏心给药法可在7：00、12：00、17：00或8：00、15：00给药，可避免产生耐药。但是不是所有的患者都可以采用间歇给药法或偏心给药法。如对严重不稳定型心绞痛采用间歇给药法和偏心给药法，深夜和凌晨时体内药物浓度降低至最低水平，必会发生心绞痛，这种现象即所谓的“零时效应”和“反跳现象”。不仅是硝酸甘油，异山梨酯等硝酸酯类药物都会产生“零时效应”。

有些患者为了避免硝酸甘油、异山梨酯等硝酸酯类药物的耐药性，会采取8：00～18：00用药，18：00后不再摄入硝酸酯类药物的方式。这样，深夜或清晨时，体内血药浓度降至最低水平，即扩张血管的药物浓度已达不到治疗水平，进而造成血管收缩、心肌缺血加重，反而会促使心绞痛及心肌梗死。

为避免“零时效应”的发生，可按小时给药，以延长短效药物作用时间。比如，异山梨酯可每隔8小时吃1次，如果是一天服用4次药物，服药间隔应为6小时。

长期服用异山梨酯等硝酸酯类药的患者，应尽量选用长效的控释、缓释制剂。因长效药物通常只用每日給药1～2次，可使血药浓度在24小时内保持稳定，能够避免因血药浓度起伏过大而出现有效血药浓度忽高忽低的现象。因此，长效药物能够有效防止“零时效应”。

也可在采用偏心给药法时，在睡觉前加服一次非硝酸酯类扩血管药，如地尔硫革等，既可避免硝酸酯类药物耐药，又可避免零点现象的发生。

2.预防性给药

对于稳定型心绞痛患者，平时可不用硝酸酯类药物，只在体力活动前临时预防性服用硝酸酯类药物，或在出现胸闷先兆时再舌下含服。这样也可避免产生耐药。

3.联合用药

预先服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，如卡托普利、氯沙坦等，能防止和逆转耐药的发生。卡维地洛、维生素C、维生素E、叶酸也可防止耐药的发生。

另外，如果开始使用静脉硝酸甘油无反应，即为假性耐药，可给予呋塞米等利尿剂来克服。常见于伴有右房高压和周围水肿的慢性心力衰竭患者，使用利尿剂可改善心力衰竭时的假性耐药。