医疗保险基金监管风险问题研究

2022-05-30陈德专

中国集体经济 2022年28期

陈德专

摘要：我国的社会保障体系日益完善，尤其是医疗保险体系的完善，极大缓解了广大人民群众看病难、看病贵的问题，在推动和谐社会方面同样起到了重要作用。目前我国医疗保险中包括城镇职工基本医疗保险，以及城乡居民医疗保险，其中医疗保险基金是专门用于保障职工基本医疗的基金项目。而随着我国参保人数的逐年增加，令更多人享受到这一保障制度的福利同时，却也大大增加了医疗保险基金监管难度，出现过度浪费情况，不仅挫伤了参保人员信任，还会加剧医患关系紧张，诱发一系列不良社会影响。鉴于此，文章主要就医疗保险基金监管相关风险着手分析，以围绕保证基金安全来提出合理化建议，力求规避风险，提升我国医疗保险基金监管工作水平，推动我国医疗保障水平更高层次发展。

关键词：医疗保险基金;医疗保障;监管风险;保障体系;支付方式

社会主义市场经济迅猛发展促进了社会保障体系的完善化，作为社会保障体系中不可或缺的内容，医疗保险体系直接关乎人民群众的切身利益。医疗保险基金是专门保障职工基本医疗权益的基金项目，加强医疗保险基金监管，有助于改善医保基金骗取、浪费和挪用等情况，如果此类问题长期未能得到解决，将会损害参保人员合法权益，制约我国社会保障事业的健康持续发展。国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日起施行，在基金使用监管等方面作出明确规定。现有的医疗保险基金监管制度和方法应根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，并结合实际工作需求，进一步加强研究，建立更加切实可行的医疗保险基金监管体系，针对性解决医疗保险监管中的问题，以此来保障参保人员合法权益不受侵害，推动我国医疗保险体制改革深化。

一、医疗保险基金监管相关内容概述

（一）医疗保险基金

医疗保险基金是国家医保经办机构，结合国家法律法规和政策规定，面向单位与个人筹集，并用于职工基本医疗保险的基金，具体由个人账户与统筹基金构成，遵循一定缴费基数进行缴纳。通常情况下，医疗保险基金的使用是收支平衡，并有一定的结余。由于统筹基金和个人账户支付标准存在差异，因此费用需要分别核算，不允许相互核销。统筹基金具有互助共济的作用，而个人账户属于个人资产，只有在参保人员符合一定资质条件后，依据一定报销比例从统筹金划拨医疗费用。因此，保证统筹基金的合理、规范使用，对于社会和谐稳定发展有着至关重要的意义。

（二）医疗保险基金监管

在国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》中，对医疗保险基金监管方面作出明确规定，在依据法律法规保证医疗保险基金合法、合规运行的环节中，提供了必要的执行依据。对运行中所伴随的风险全面监管，一旦发现违法、违规行为有权查处。医疗保险基金并不仅是对资金的监管，更是对医疗机构、医疗保险基金管理机构使用基金的行为是否规范进行监管，贯穿于各个环节和相关部门的。国家权力机关监督医疗保险基金使用情况，主要形式有人力资源和社会保障行政部门行政监督，人民代表大会听取政府工作报告，审计部门监督，采购部门监督，卫生部门行政监督以及社会群众的监督等。

二、医疗保险基金监管的特征

（一）医疗保险基金运行特征

从社会公共基金角度来看，其特征有以下几点：第一，多样性。医疗保险基金的运作模式多样化。第二，合法性。医疗保险基金需要严格遵循法律法规进行征收，具体的基金支付比例和支付过程等后期环节同样需要合乎法律规定，不允许任何个人或组织干扰。第三，公开性。遵循公平、公正和公开原则，医疗保险基金运行全过程监管公众监督，工作信息透明。

从医疗保险基金自身特性来看，其运行特征如下：第一，特殊性。由于医疗市场特殊性，资源决定了供给，而供给则决定了市场需求，依托于竞争理论，如果需求不变，增加医疗资源供给，那么会导致医疗服务价格下跌。但实际上，由于医疗资源供给量增长，受到利益诱导导致需求量增加，医疗服务价格反向升高，增加医疗费用。第二，不确定性。医疗给付补偿模式是医疗保险基金的支付模式，而支付医疗保险基金的前提则是参保人员存在购买医疗服务的费用，但是不同疾病发生所产生的医疗费用有不可预见性，费用支出同样不确定，但是人们更加倾向于获得高质量的医疗服务，所以基金支出呈现不确定性特征。第三，间接性。医疗保险基金的主体是医保经办机构，参保人员只承担小部分或是不承担医疗费用，这种情况下可能导致参保人员过度消费，医疗机构在利益驱使下诱导参保人员消费，大大增加或医疗保险基金过度使用风险。

（二）医疗保险基金监管的特征

加强医疗保险基金监管，主要是为了避免过度医疗情况，其特征表现在以下几点：第一，法制性。医疗保险基金需要依法使用，监管对象、方法和内容是在法律中明确规定的，监管主体与其他机构之间的关系同样需要合乎法律规定。第二，独立性。监管主体的权力是法律赋予的，因此其执法具有独立性，可以规避个人或单位干扰，保证执法公正性、合法性。第三，公正性。医疗保险基金监管中，选择合理、合法手段开展工作，实事求是，不弄虚作假。

三、我国医疗保险基金监管风险分析

目前我国医疗保险基金监管工作开展力度不断增强，取得了一系列可观成果，如，监管渠道多样化，监管技术信息化水平大大提升。但同时，其中也伴随着一系列问题，药店销售非药品以及篡改销售商品名称，或是拿着他人医保卡消费。医院内部监督体系不健全，医院的处方，以及医保基金被套取等。具体问题表现在以下几个方面。

（一）医保制度碎片化管理，監管有效性弱化

不同地区的医疗保险制度有所不同，多数城市的医疗保险制度针对不同人群提供差异化的医保服务，多以户籍为标准。对于一些已经就业人员，正常享受城镇职工医保，未就业的人员，无论是城镇还是农村居民，均正常享受居民医疗保险。其中城镇职工医疗保险水平最高，城乡居民医保水平次之，而监管机构又可以细化为多个机构，保持平行状态，即便报销政策一致，但是对于一些生育、外伤等特殊情况，不同地区的政策还是存在显著差异。医疗保险基金管理机构不同，可能出现医疗保险基金浪费，个人重复参保，不可避免地造成相应的人力、物力和财力损失，影响到医疗保险基金监管有效性。

（二）医保定点机构的资源配置不均匀，城市医疗机构压力较大

我国对于医疗项目投资重视程度不断提升，很多乡镇地区的医疗机构数量逐渐增加，呈现快速扩张阶段，但现有的医疗机构数量却无法保证医疗机构服务质量。究其根本，是由于城市的生活环境、就业环境以及医疗环境明显要优于乡镇，大量优秀的技术人才、医护人才更加倾向于在城市就业，这就导致城市医疗机构吸引了大量的医护人才，而乡镇地区由于条件艰苦、设备落后，待遇水平不高，医护人员匮乏的问题变得原来越严重。另外，城市医院整体技术水平高，因此无论是城市居民还是乡镇地区居民，均倾向于医院就医，这种情况导致城市医院的诊疗压力较大，乡镇医院无人问津，资源浪费情况明显。

（三）医保统筹和保障水平不尽相同

城镇职工医疗保险，主要是依据国家政策法规，由单位和个人分别缴纳不同比例费用的统筹方式，更适合门诊和大病医疗。城乡居民保险为个人和政府共同缴纳统筹方式，大病统筹为主，不需要开设个人账户，政府与居民共同缴纳，结合医保的补偿标准来看，城镇职工医疗保障的补偿额度更高，城乡居民保险次之。但是，很多城市不同地区的经济水平存在较大的差异，因此按照统一筹资标准是不切实际的，甚至会进一步加剧贫富差距。

（四）医保经办机构的运营协调能力较弱

从实际情况来看，很多地区的医保经办机构运营协调能力较弱，是由于城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险所属部门不同，医保经办机构不同，各自职责有所差异，自然缺乏统一的标准开展工作。此种情况的存在，一定程度上加剧了医保报销流程混乱，出现问题相互推诿的情况，医疗保险基金监管难度随之增加。另外，经办人员无论是数量还是质量方面都存在欠缺，主要是随着参保人数增加，以往专职经办人员已经无法满足实际工作需要，服务效率偏低，迫切需要吸收更多高素质的经办人员。但是，很多经办人员并非医学专业毕业，自身的医疗知识储备有所不足，或是一知半解，一定程度上阻碍医疗保险基金监管工作的全面落实。受到经费限制，医疗保险基金监管设备更新不及时，同样会影响到医疗保险基金工作有效性。

（五）医保监管手段较为单一

目前很多地区的医保监管手段均有所不足，监管方式不完善，激励措施缺失，迫切需要进一步提升监管水平。一方面，激励方式不合理，具体表现在多数地区的医疗保险基金监管采用负强化手段，制定明确的权责和惩处措施，包括延迟结算、通报批评以及终止协议等相关内容，对于一些少数表现良好的医疗机构实行优先结算方式，但是却并未制定合理有效的激励方式，一定程度上挫伤了医疗机构监管医保基金的积极性。与此同时，监管方式不完善，致使医患关系十分紧张。部分地区医疗保险基金监管主要是选择控制经费指标方式，却并未将具体的服务水平评估纳入到监管范围，导致很多医疗机构选择按人头分配经费的方式给医护人员，导致很多医护人员在具体工作中无法全身心投入其中，更加积极主动地服务患者，经常为了完成各项绩效指标相互推诿。还有部分医院为了控制医疗保险基金经费，推诿重大疾病患者，可能导致患者贻误最佳治疗时机。

四、医疗保险基金监管风险的有效防控措施

（一）建立多元化的医疗保险基金监管框架

为了有效应对医疗保险基金监管风险，应该充分契合实际情况，构建相较于多元化的医疗保险基金监管框架。医疗保险基金监管应该坚持政府为主体，推行多元化监管方式，并强化卫生行政管理部门的监管力度。鼓励医疗机构自我监管，强化内部控制，在吸收和培养更多高素质医疗人才和管理人才的同时，全方位提升医疗机构自律水平。充分发挥市场机制积极优势，基于市场和通行约束方式，提升医疗机构的服务水平。通过此种方式，便于不同医疗机构竞争者之间的医保经费自由流动，切实提升医保监管力度。

（二）制定医保资源整合导向的管理制度

第一，城乡医保资源区域整合制度化。契合实际情况，推行统一医保制度资源整合方式，坚持政府主导来制定区域性的法规政策，以此来推动制度规范化执行。政策制度化转化过程中，应该提升制度透明化，如，医保药品目录和卫生耗材实行统一分类监管。遵循区域经济发展水平，确定科学合理的筹资标准，在目录范围内制定合适的补偿标准，后期目录范围禁止随意更改。加强区域部门联动，整合工商、卫生以及物价等部门行政力量，在制度衔接支持下提升医疗保险基金监管合力，最大程度上预防潜在风险。依据人事管理与考核评价等结果整合在一起，制定科学合理的医疗保险基金违规使用的惩处措施。将各地制度执行机构与公共服务平台连接在一起，避免部门分割影响到工作顺利进行，切实提升基层医保服务水平。

第二，推动医保基金业务规范化。此种方式是应对医疗保险基金监管风险，提升监管工作有效性的主要方式之一，国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十四条提出加强有关部门的信息交换和共享，需要从系统工程角度来推动医保基金业务规范化、系统化，实现多方共赢，营造良好的工作环境。结合区域内医疗机构特点编制合理的统筹规划，依据医保就诊和报销相关规定优化现有医保政策，促使定点医保机构审查工作严格执行，一旦发现违法行为严厉惩处，并动态更新信息，促使医保服务水平稳步提升。强化医保服务新协议管理工作，重点推行协商方式，依据医保诊疗原则切入，实现医保相关信息全过程管理，各环节有法可依、有章可循，提升工作全过程透明度。更为关键的是，应该加强医保行政管理部门内部控制，各环节严格遵循制度标准进行，明确岗位职责所在，并基于操作规程推动医保基金稳定运营。定期组织专业培训，工作人员在上岗前积极参加统一培训，稳步提升专业能力和职业素养。做好配套文档记录和保存，为后续医保审核与监管提供参考依据。医保基金同费用收缴单位和商業银行等机构对接，无缝化管理医保基金。

第三，日常监管和专项监管方式有机整合。结合医保基金监管工作相关要求，重点落实定点医疗机构的监管工作，定期检查其中的问题。通常情况下，主要选择日常监督与专项监督审核两种方法，前者是医保行政管理部门通过现场抽查、档案检查等方式进行考核，覆盖范围较广，只要关乎患者就诊信息的内容均属于检查范畴。因此，可以同物价、工商以及卫生等行政部门建立合作关系，良性对接，联合执法，营造良好的工作态势。后者是坚持政府社保管理部门主导，重点检查医保专业知识和技能，充分发挥医保专家知识优势，并实现被监管机构的有效考核，全方位提升考核有效性。

（三）医保基金支付与核算机制优化改进

实行总额预算基础的支付机制，充分契合区域实际情况，编制合理的年度医保预算总额度，在前一年医保费用结算基础上，实现本年度预算概算。基于此种方式，可以支持医保基金运行总额稳定，但医保基金支出是随机的，并非一成不变，如果预算不足则会影响到医疗机构正常运营，预算额度高，则会导致费用支出增加，严重影响到医保基金的稳定运行。鉴于此，医保基金制定中尽可能在多元化预算统筹规划力量基础上，促使预算权力民主化，对于保证预算稳定具有积极作用。建立多元化的利益相关方协调机制，细化分配指标，促使预算合理，实践操作切实可行。

推行DRGs医保支付方式，主要是为了顺应我国医疗卫生体制深化改革的总要求，在预算管理基础上强化医保基金监管，逐步推广依据按照病种付费的多元复合式医保支付方式，最大程度上规避支付风险。此种医保付费方式，是指参保人员在就诊期间发生的实际医疗为费用为计价单位，医保機构遵循费用标准结算医疗费用的支付方式。通过此种方式，有效控制医院药品、检验与耗材等成本支出项目，规范医生行为，控制成本支出在合理范围内，避免过度医疗。

五、结语

综上所述，在医疗卫生体制深化改革背景下，如何有效规避医保基金监管风险，需要积极推动医保结算系统更新优化，完善配套的医保基金监管制度体系。多部门协调合作，形成监管合力，在应对各种监管风险的同时，形成多元化监管框架，对于全面提升我国医保基金监管水平有着积极作用。

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