江梦瑶　陈锐

【摘 要】 张华东教授结合痛风性关节炎中医病因病机，认为本病以肝脾肾亏虚为本，湿热瘀为标。坚持病、因、证结合辨治的学术思想，在三焦气化理论指导下，运用分消走泄法，重渗下、泄下之法，秉承湿热同治、气血同调原则，创立痛风清利方。根据临床症状加减用药，收效颇丰。

【关键词】 痛风性关节炎;痛风清利方;三焦气化理论;分消走泄法;张华东

张华东教授是北京市优秀名中医、第三批全国优秀中医临床人才，从事风湿病临床研究30余年，学术及临床经验丰富，对痛风性关节炎的治疗见解独到，且临床疗效显著。

痛风性关节炎是以血尿酸水平升高为生化基础的一种常见全身代谢性疾病，可导致多个靶器官损伤，主要特点是尿酸盐结晶沉积在关节和组织中造成关节受损，并可累及肾脏发生尿酸肾病、尿酸性尿路结石等，还常与多种心脑血管疾病伴发[1]。我国痛风患病率为1.1%[2]，男性多发。本病西医治疗在急性发作期多使用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等，在间歇期及慢性期则多使用抑制尿酸生成药、促尿酸排泄药及分解尿酸的尿酸酶药三类[3-4];但长期服用会出现各种不良反应，以胃肠道反应、心血管疾病、肝肾功能不全等最为常见。中医治疗痛风性关节炎效果佳，不良反应少，对其防治具有重要意义。笔者有幸跟师张华东教授，现将其运用痛风清利方治疗痛风性关节炎的经验探析如下。

1 病因病机

痛风性关节炎属中医学“痹证”范畴，历代又称“历节病”“白虎历节”等。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也。”《丹溪心法》云：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也。”元代朱丹溪在《格致余論·痛风论》中首次提出痛风的病名，且对痛风的病因及临床表现做了详细的阐述，认为风寒湿邪是其重要诱导因素：“彼痛风也者，大率因血受热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒汗，汗浊凝涩，所作痛。夜则痛甚，行于阴也。”《外台秘要》提出：“热毒气出自于脏腑之中，攻于手足之间，则现热赤肿疼痛也。”认为脏腑之热毒为本病病机。《医学入门》则曰：“形体怯瘦者，多因血液亏虚有火;形体肥勇者，多因为风湿滋生痰液……疼痛夜晚较重者，血液行于阴也。”各医家对本病有不同见解。张华东教授认为，本病病因分为内因和外因。内因多为饮食不节，喜肥甘厚味或嗜酒，损伤肝脾;或因劳倦过度脾肾失调所致;肾脾乃先后天之本，脾主运化，肾主水，脾虚则运化失司，湿邪阻滞，肾虚则气化无权，水液失司，二脏失调，升清降浊不能，湿浊流注经脉、关节、筋骨、肌肉，致气血痹阻;而肝主筋，肝血不足导致筋失所养，不能束筋骨利关节;病久湿化痰成瘀，湿浊瘀留滞于四肢关节，郁而化热，湿热瘀痹阻于关节及经络，则气血不畅。外因则多为感受风寒湿及风湿热邪，邪侵关节，痹阻筋脉所致。内外之邪相引，发为本病。故本病以肝脾肾亏虚为本，湿热瘀为标，当首辨虚实，急性期多实，湿热为主;缓解期多虚，肝脾肾虚为甚。因此，张华东教授强调清热利湿化瘀应贯穿治疗始终，辅以补益肝脾肾，临证采用痛风清利方治疗取得了良好的疗效。

2 三焦气化理论为基，分消走泄为法

2.1 三焦气化理论 《难经》曰：“三焦者，元气之使别也，主通行三气，经历五脏六腑。”指出三焦可通行元气，为气机升降出入之通道。《素问·灵兰秘典论篇》认为：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”说明三焦疏通水道、运行津液，为全身津液输布之通道。《难经·三十一难》中论述：“三焦者，水谷之道。”明确三焦还可运行水谷，具有辅助输布精微的作用[5]。明代赵献可明确提出“三焦气化”理论，用来概括三焦水液代谢平衡的生理功能[6]。张华东教授认为，痛风性关节炎以肝脾肾亏虚为本，湿热瘀为标，且“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，湿热焦灼，病情反复;而湿邪性黏滞，易阻气机，故本病实为三焦气化失司，水液代谢紊乱，气血失调。故治疗本病当使三焦气化正常，气机升降有序，津液输布有道，气血津液生化有源，则阴平阳秘，病自去也。

2.2 分消走泄法 分消走泄法源于《素问·至真要大论篇》，曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”认为苦温可燥湿，淡渗可利湿。叶天士《温热论》谈到外邪传至气分时提出：“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”明确提出分消走泄，更认为“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”[7-8]。王孟英在注释《湿热条辨》苏连饮时云：“湿热证，唯剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消而窒滞者自通。”[9]分消走泄法简而言之为开上、宣中、渗下，畅调气机，使三焦湿热分别从上、中、下分道而消，通泄而外达[10-12]。张华东教授认为，痛风急性期多实，湿热为主;缓解期多虚，肝脾肾虚为甚。分消走泄法为治疗湿热重要之法，故也是治疗痛风性关节炎的基本大法，其中以渗下、泄下为中心和重点。叶天士曰：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”故治疗又必湿热同治，气血同调，而痛风清利方始终贯穿此基本治则，既清热利湿，又可活血通络，临床疗效颇丰。

3 痛风清利方方义分析

痛风清利方是张华东教授在三焦气化理论基础上，运用分消走泄法，重渗下、泄下，秉承湿热同治，气血同调原则，结合临床实践，化裁而来。治疗原则为清热利湿，活血通络。药物组成：茯苓60 g、泽泻15 g、滑石粉30 g、车前子30 g、淡竹叶15 g、冬瓜皮30 g、苦参10 g、秦皮10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、川牛膝15 g、陈皮15 g、络石藤30 g、忍冬藤30 g、甘草15 g。方中茯苓、泽泻为君，朱丹溪主张“治湿不利小便非其治也”，故茯苓既利水渗湿，又健脾补中，既泄又补，善通利三焦，可谓宣中、渗下之意;泽泻主利水渗湿、清热泻火，善走行下焦，清利下焦湿热，二药合用，取渗下之意，重在利小便，使湿去热清，热去湿利。冬瓜皮善利尿消肿，增强君药渗下之功。滑石、车前子、淡竹叶三者合用利下焦湿热，重在通利膀胱。其中滑石善利尿通淋、清热;车前子归肾、膀胱经，主渗利小便，以开下之效体现“走泄”之法，还兼清热、利尿通淋，本药善“通利水道，清膀胱湿热”;淡竹叶走小肠经，可清热利尿，导热下行。三者合用，泄下之功显著。上药共为臣药。“苦参，祛风泻火，燥湿去虫之药也”（明·倪朱谟《本草汇言》），为清热燥湿祛风之良药，尤善清下焦湿热;秦皮善清热燥湿，收涩止带。二药合用，共奏清热燥湿之效。牡丹皮、赤芍、川牛膝调血，以达清热凉血化瘀之效;其中牡丹皮善清热凉血，活血化瘀消痈，为“入血分，凉血热之要药也”（明·缪希雍《本草经疏》）;联用赤芍增强清热凉血、散瘀止痛之力;川牛膝走肝肾经，善活血祛瘀，又补肝肾、强筋骨、利尿通淋，为本方重要的引经药，可引血下行。陈皮归肺脾经，既可理气健脾，又善行气通痹止痛，可谓开上之意，气行则湿可去、热可散、血可活。湿热生风入络，可用风药宣通经络，经络通利，湿热方可祛之。忍冬藤与络石藤均可祛风通络，络石藤又善凉血消肿;忍冬藤又可清热解毒，通利关节。二药配伍共治风湿热痹、关节红肿热痛。上药共为佐药。甘草为使药，具有补脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药之功。诸药合用，共奏清热利湿、活血通络之效。

4 临床加减用药

急性痛风性关节炎临床可见足趾关节热肿痛，行走困难，全身乏力，肢体困重，纳呆，口干不欲饮，小便黄，大便秘结或稀溏、质黏，舌红，苔黄腻，脉滑数。湿重热轻时，多见足趾关节肿剧，乏力倦怠甚，临床用药可增加茯苓、泽泻之量，或加薏苡仁、萆薢增强健脾渗下利湿之功。热重湿轻时，多见关节热甚，口干，或伴皮疹，大便秘结，常选用紫花地丁、蒲公英、败酱草、白鲜皮、地肤子等增强清热解毒之功，使热去湿利。关节痛甚者，加独活、乳香、没药增强祛风湿、化瘀血、止痹痛之功。关节活动不利，行走困难甚者，可加地龙、全蝎、土茯苓通利关节、舒筋活络。瘀重者，临床多见关节刺痛，或见瘀斑瘀点，或舌紫暗，可增加牡丹皮、赤芍之量，或加川芎、桃仁、红花活血化瘀。慢性痛风性关节炎多因痹病日久，耗气伤血所致，临床常见足趾关节肿痛迁延难愈，甚则关节肥大、畸形或僵硬，行走困难，肢体乏力，腰膝酸软，或畏寒喜暖，纳差，便溏，舌淡，苔薄白，脉细数或无力。故慢性期治疗常以清热利湿、活血通络兼补气健脾为治则，以痛风清利方加党参、黄芪、白术为基本方。腰膝酸软，怕风怕冷甚者，加桑寄生、补骨脂、巴戟天增祛风湿、补肝肾、强筋骨之力。关节痛久而不愈者，加全蝎、地龙、土鳖虫、三七粉增通经活络祛瘀之功。伴痛风石者，可加炮山甲、三棱、莪术破血消积止痛。

5 病案举例

患者，男，40岁，2021年7月2日初診。以“左足第一跖趾关节红肿疼痛1周”为主诉。患者1周前大量饮酒、进食海鲜后出现左足第一跖趾关节红肿疼痛，行走困难。于当地医院就诊，查血尿酸490 μmmol·L^-1，既往有痛风病史6年余，口服双氯芬酸钠肠溶片效果不佳，遂于我科就诊。刻下症：左足第一跖趾关节红肿热痛明显，拒触，夜间痛加重，行走困难，伴腹部皮疹，色红无破溃，口干不渴，口臭，偶头晕胸闷，偶全身乏力，肢体沉重，烦躁汗出，纳眠可，小便黄，大便每日1～2次，质黏，舌胖大，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：痛风。中医诊断：痛风病，湿热蕴结证。治宜清热利湿，活血通络，予痛风清利方加地肤子15 g、白鲜皮15 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。另加四妙丸6 g，每日2次，口服。嘱清淡饮食，每日饮水量 ﹥3000 mL。

2021年7月16日二诊，患者跖趾关节红肿热痛明显减轻，行走困难明显好转，皮疹消失，近日情绪不佳，仍烦躁胸闷，余症状均好转。复查血尿酸388 μmmol·L-1。继服中药汤剂，前方加木香15 g、香附15 g疏肝解郁，加土茯苓15 g增强通利关节、祛湿之功。28剂，煎服方法同前。医嘱同前。

2021年8月10日三诊，患者跖趾关节红肿热痛完全消失，行走正常，纳眠可，二便调。复查血尿酸326 μmmol·L-1。嘱停中药汤剂及四妙丸，继续清淡饮食，大量饮水，加强锻炼。

按语：患者中青年男性，嗜肥甘厚味及烟酒，或劳倦过度，致肝脾肾失调，脾虚则运化失司，肾虚则气化无权，致湿邪阻滞、升降失司，湿浊流注关节、筋骨、肌肉，痹阻经脉，郁而化热，可见跖趾关节红肿疼痛明显;肝血不足导致筋失所养，不能束筋骨利关节，则见行走困难;湿热蕴结发散于肌肤，可见腹部皮疹;湿热蕴结，津液不能上承于口窍，可见口干不渴，口臭;而湿性重浊黏腻，阻滞气机，可见头晕胸闷、全身乏力、肢体沉重、大便黏;综合舌脉症，可辨为湿热蕴结证。予痛风清利方加地肤子、白鲜皮，共奏清热利湿、活血通络之功，使湿热去则肿痛消，又兼清热解毒、凉血消疹，全方使气机畅达、气血调和、经络通利，病则愈也。

6 小 结

张华东教授认为，中医治疗痛风性关节炎有独到之处。本病急性期多以湿热为主，缓解期多以肝脾肾亏虚为本，湿热瘀为标，故临床多以清热利湿化瘀贯穿始终，辅以补益肝脾肾。张华东教授根据三焦气化理论，以分消走泄为法，尤重渗下、泄下，特此创立痛风清利方治疗痛风性关节炎，以湿热同治，气血同调为基本治则，根据临床症状加减用药，深刻阐释了病、因、证结合辨治的学术思想精髓，临床疗效颇佳，可进一步更好地指导临床工作。

参考文献

[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-444.

[2] 姜泉，韩曼，唐晓颇，等.痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南[J].中医杂志，2021，62（14）：1276-1288.

[3] 汪学良，刘念，秦天楠，等.痛风研究现状及展望[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：68-70，80.

[4] 冯文文，崔岱，杨涛.《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》要点解读[J].临床内科杂志，2020，37（7）：528-531.

[5] 田合禄.《黄帝内经》三焦说探源[J].浙江中医药大学学报，2018，42（1）：1-7.

[6] 谢薇，汪剑.由“三焦气化”浅议“治下焦如权”之法[J].云南中医中药杂志，2018，39（5）：30-33.

[7] 叶天士.温热论[M].北京：中国中医药出版社，2005：158.

[8] 叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2014：232-233，252-354，362.

[9] 盛增秀.王孟英医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2015：74.

[10] 毛德西.“分消走泄法”源流与证治[J].中医学报，2021，36（2）：227-230.

[11] 黎彦麟，刘璐佳，田苗，等.从三焦气化理论探讨张福利教授治疗糖耐量减低的经验[J].中国医药导报，2020，17（7）：139-142.

[12] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.三焦痹的证治[J].风湿病与关节炎，2021，10（9）：58-61.

收稿日期：2021-09-11;修回日期：2021-11-08