董姻男，阮柯娜，徐文丽

多囊卵巢综合征（PCOS）是导致女性不排卵和不孕的主要原因。流行病学调查显示我国PCOS 患病率为5%～10%，其中约40%的PCOS 患者因无排卵或排卵稀少而不孕，占不孕症的30%～60%[1]。超声检查是公认的诊断PCOS的一种重要辅助方法，既往多通过对子宫内膜形态学等特征变化鉴别诊断PCOS，但有研究发现，部分健康女性的卵巢也存在类似PCOS 的超声表现，因此单纯二维超声会存在误诊及漏诊的可能[2-3]。近年来，临床对于超声技术的完善为PCOS 伴不孕症的诊断提供了新的方向。三维超声是利用容积探头获取一系列不同切面的二维数据后，经后处理获得的一个立体图像[4]。已有研究将其应用于卵巢疾病的检查中，发现通过三维重建的方法检测并计算卵巢的血流动力学情况，可立体、直观、客观地评估卵巢内血流灌注情况[5]。本研究旨在探讨三维超声监测下PCOS 伴不孕患者卵巢动脉及其分支血流动力学情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析宁波市奉化区中医医院医共体2019 年1 月至2021 年1 月诊治的98 例PCOS 伴不孕患者（PCOS 组）的临床资料，纳入标准：（1）符合PCOS 诊断标准[6]，具体为存在排卵障碍，临床或生化上有高雄激素表现或黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）比值升高，超声检查显示卵巢多囊性改变，符合上述两项及以上者确诊为PCOS；（2）症状包括不孕、月经不调、闭经等；（3）在本院接受三维超声检查；（4）患者临床资料完整。排除标准：（1）因阴道畸形等因素导致的不孕；（2）既往存在单侧或双侧卵巢切除术史；（3）合并内分泌疾病；（4）近期存在激素治疗史；（5）生殖系统病变。另选取同期本院体检的健康女性92 例为对照组。PCOS 组年龄22～36 岁，平均（26.3±2.2）岁；体质量指数24～26kg/m2，平均（25.41±0.38）kg/m2。对照组年龄23～35 岁，平均（27.1±2.5）岁；体质量指数24～27kg/m2，平均（25.58±0.41）kg/m2。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 收集所有研究对象的月经史、育产史、激素类药物使用史、既往疾病等基础资料，并在月经周期的第2～5 天采集清晨空腹肘静脉血。采用化学发光酶放大法检测患者的LH、FSH和睾酮（T）水平，试剂盒购自美国雅培公司。超声检查：嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位。仪器为三维超声彩色多普勒超声诊断仪（美国GE，型号为Voluson E8），阴道探头频率5～7.5 MHz。首先，常规二维超声检查患者子宫、内膜以及卵巢的大小形态，并进行彩色多普勒血流显像，对子宫肌层以及内膜交界处、子宫颈峡部两侧及卵巢间质内等部位血流进行观察，记录螺旋动脉、子宫动脉以及卵巢动脉的血流动力学指标，具体包括阻力指数（RI）和搏动指数（PI）。所有超声检查均由同一超声医师完成。

1.3 观察指标 比较两组研究对象卵巢动脉及其分支血流动力学指标水平；分析卵巢动脉血流动力学指标对于PCOS 伴不孕的诊断价值，包括诊断敏感度、特异度及诊断界值；比较两组研究对象血清激素水平；分析卵巢动脉及其分支血流动力学指标与血清激素水平的相关性。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；采用受试者工作曲线（ROC）分析超声血流动力学参数对PCOS伴不孕的诊断效能；采用Pearson 相关分析超声血流动力学参数与血清激素的相关性。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声血流动力学参数比较两组患者螺旋动脉RI 和PI 水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05），但PCOS组患者子宫动脉RI、PI 水平均高于对照组，卵巢动脉PI、RI 水平均低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组超声血流动力学参数水平比较

2.2 超声血流动力学参数对PCOS 伴不孕的诊断曲线 子宫动脉和卵巢动脉RI、PI 均对PCOS 伴不孕有一定的诊断价值，但各参数联合相较于单一检测，具有更高的AUC 值和敏感度（均P ＜0.05）。见表2 和图1。

图1 超声血流动力学参数对PCOS 伴不孕的诊断曲线

表2 超声血流动力学参数对PCOS 伴不孕的诊断曲线参数

2.3 两组血清激素水平比较 PCOS组血清LH 和T 水平均高于对照组，FSH水平低于对照组（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组血清激素水平比较

2.4 超声血流动力学参数与血清激素的相关性 子宫动脉RI、PI 水平与LH、T 水平呈正相关，与FSH 水平呈负相关（均P ＜0.05）；卵巢动脉RI、PI 水平与LH、T 水平呈负相关，与FSH 水平呈正相关（均P ＜0.05）。见表4。

表4 超声血流动力学参数与血清激素的相关性

3 讨论

PCOS 的发生不仅会对生殖系统产生影响，同时会导致高血脂、糖尿病及心血管疾病的发生，危害远期健康[7-8]。因此，早期诊断PCOS 的发生具有重要意义。二维超声可清晰呈现卵巢的形态、大小以及内部结构回声；而三维超声技术可客观评估卵泡数目、卵巢体积以及卵巢血流动力学特点等指标，为PCOS的准确诊断提供了更多的科学依据[9]。

王金玲[10]研究发现排卵正常的女性在黄体前期、中期，血流阻力均较低，而在黄体后期，阻力升高，而PI 值无明显变化。但上述研究中主要通过二维超声评估，主要集中在单个切面的卵巢动脉参数，难以全面反映卵巢血流信息。三维超声可对卵巢内所有可显示的动静脉血流信号进行三维重建，所得血流信息更为全面。本研究结果显示PCOS 患者子宫动脉血流表现为高阻抗状态，而卵巢动脉血流表现为高速低阻状态，与文献[11]报道相一致。分析其原因，PCOS患者因持续无排卵或闭经现象，内膜增厚并不明显，促使子宫动脉血流稀疏，进而导致血流动力学参数的异常变化。既往研究表明高胰岛素血症、高黄体生成激素血症、高雄激素血症等均是影响PCOS 患者子宫动脉、卵巢动脉血流变化的因素之一[12]。而三维超声可利用存储的三维信息，通过计算机后处理技术，从各个方向对卵巢进行平行等距切割，从而清晰显示卵巢内部结构及其间质的血流特征[13]。但本研究中螺旋动脉的RI值和PI 值无明显差异，分析其原因可能与机体体内激素水平的波动以及各种细胞因子的共同作用，螺旋动脉痉挛收缩，血流动力学变异较大及不稳定有关。

本研究结果显示子宫动脉和卵巢动脉RI、PI 均对PCOS 伴不孕有一定的诊断价值，但各参数联合相较于单一检测具有更高的AUC值和敏感度，提示子宫动脉以及卵巢动脉的RI、PI 值可作为辅助诊断PCOS 发生的客观依据。FSH、LH 以及T 等血清激素水平的异常变化是PCOS 的重要病理生理特征之一，本研究结果显示PCOS 组血清LH 和T 水平均高于对照组，FSH水平低于对照组，与文献[14]报道一致。目前国内对于血清激素水平与PCOS患者卵巢动脉及其分支血流动力学的关系研究较少，本研究结果显示子宫动脉RI、PI 水平与LH、T水平呈正相关，与FSH水平呈负相关；卵巢动脉RI、PI 水平与LH、T 水平呈负相关，与FSH 水平呈正相关。分析其原因为过度雄激素刺激可能是导致PCOS的始发因素，而卵巢局部高雄激素环境可能是卵巢内血管化的重要因素，雄激素作为一种血管收缩剂，可通过子宫壁上的特定受体阻碍子宫血流灌注，影响子宫血供情况[15]。同时，卵巢动脉受激素水平调节，姜咏华等[16]研究也表明PCOS患者RI 值的异常变化与体内血清激素分泌紊乱有关。此外，T 的代谢产物硫酸脱氢表雄酮也可能是导致子宫动脉血流阻力增加的直接或间接因素。

综上所述，PCOS 伴不孕患者存在卵巢动脉及其分支三维超声血流动力学参数异常变化，且与机体血清激素水平异常密切相关，可为PCOS 伴不孕患者的诊断以及治疗提供客观的参考依据。但本研究仍存在不足之处，因纳入患者标准严格，导致样本量较小，有待更多、更大样本量的研究验证，并明确各个血流动力学参数的诊断界值。