司徒雪梅，李艳芳

环咽肌位于食管入口处，为食管和下咽的交界，是咽下缩肌最下横行的肌肉纤维，起到括约作用，与甲咽肌、近端食管环形肌构成食管上括约肌[1]。环咽肌功能障碍是指各种原因引起食管上括约肌低压（松弛）、高压（痉挛）及松弛不完全，出现开放与松弛时间不协调、开放不完全、不开放等病理性改变[2]。创新性导尿管球囊扩张术在治疗环咽肌失弛缓症中的效果已得到认可，其通过拉出导尿管中注水的球囊，牵拉环咽肌，刺激大脑控制系统，逐渐扩张环咽肌，从而有效缓解环咽肌失弛缓症。该方式简单易操作、风险小，并能有效提高患者的生存质量[3]。导尿管球囊扩张术有经口和经鼻两种扩张入路，本研究对比经口和经鼻两种导尿管球囊扩张术在治疗脑卒中后环咽肌失迟缓症中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月至2021 年6 月宁波市康复医院收治的脑卒中后环咽肌失弛缓症患者67 例进行前瞻性研究，其中脑干梗死者38 例，脑干出血者29 例。纳入标准：（1）符合脑卒中相关诊断标准[4]，并经颅脑CT 或MRI 检查确诊；（2）经视频吞咽检查（VFSS）诊断为环咽肌失弛缓症，且临床评估有吞咽障碍；（3）生命体征平稳，神志清晰。排除标准：（1）合并其他重要脏器器质性病变；（2）纤维胃镜检查诊断为结构性环咽肌失弛缓症；（3）合并意识障碍或认知障碍；（4）存在消化道结构异常。根据入院顺序对患者进行编号，使用随机数表法分为经口组（34 例）和经鼻组（33 例）。经口组男24 例，女10 例，年龄29～87 岁，平均（56.7±8.2）岁；病程1～11 年，平均（8.2±2.1）年。经鼻组男27 例，女6 例，年龄44～87 岁，平均（64±10）岁；病程2～15 年，平均（9.0±1.5）年。两组上述资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均接受常规对症治疗及吞咽功能康复训练。吞咽功能康复训练内容包括：（1）经口呼吸、咳嗽训练；（2）温度、味觉等感觉刺激训练；（3）下颚、舌肌、面颊、软腭运动以及喉上抬、声带闭合练习；（4）不同进食体位、不同性状食物、不同进食方式的进食训练。以上吞咽功能康复训练由同一组经验丰富的护理人员协助完成，每天1 次，每次30 min，连续训练20 d。

经口组患者接受经口导尿管球囊扩张术干预。具体为：准备14 号超滑导尿管1 根，将导尿管经口腔插入，待插入深度达到30 cm 后嘱患者做吞咽动作，自行感觉咽后壁的压迫感。重复将导尿管从咽腔插入食道过程5～8 次，期间注意将球囊自下而上缓缓移动，使环咽肌充分扩张，肌张力降低。注水量可根据患者接受程度按照每天0.5～1 ml 递增，最多不超过10 ml。扩张完成后及时给予患者庆大霉素、地塞米松雾化吸入，以减少黏膜黏液分泌，预防水肿。每天1 次，每次30 min，连续干预20 d。经鼻组患者接受经鼻行导尿管球囊扩张术干预，除插入路径改为经鼻腔入路以外，其余操作同经口组。

1.3 评价标准 使用德国西门子公司多功能数字胃肠机，采用视频吞咽检查（VFSS）评价患者吞咽障碍程度，严格按照操作手册操作。所得结果使用Rosenbek 渗漏误吸量[5]表进行量化评分，食物未进入气道计1 分；食物进入气道后留存于声带以上，且没有残留计2 分；食物进入气道后留存于声带以上，有残留计3 分；食物进入气道后附着于声带，没有残留计4 分；食物进入气道后附着于声带，有残留计5 分；食物进入声带以下，没有残留计6 分；食物进入声带以下，有残留，用力清除有改善计7 分；食物进入声带以下，有残留，用力清除无反应计8 分。

使用吞咽功能临床治疗效果评价标准[6]评价吞咽功能：无法经口进食，且无法耐受吞咽功能训练计1 分；无法经口进食，可以耐受基础性吞咽功能训练计2 分；无法经口进食，可以进行摄食训练计3 分；可以经口安慰性进食，但需要其他途径补充营养计4 分；经口可进1～2 种食物，需要其他途径补充营养计5分；经口可进3 种食物，需要其他途径补充营养计6 分；经口可进3 种食物，无需其他途径补充营养计7 分；常规食物均可经口进食计8 分；可适当进食难以吞咽的食物计9 分；完全正常的摄食吞咽能力计10 分。

记录患者接受治疗前和治疗过程中的心率变化，插管后患者接受度及并发症发生情况。

1.4 统计方法 使用PASW 18.0 统计软件进行分析。计量资料使用均数±标准差表示，使用student t 检验；计数资料使用百分比的形式表示，使用2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽障碍情况 治疗前，两组Rosenbek 评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组Rosenbek 评分均较治疗前降低（t=18.198、19.300，均P＜0.05），两组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后Rosenbek 评分比较 分

2.2 吞咽功能情况 治疗前，两组吞咽功能临床治疗效果评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组吞咽功能临床治疗效果评分均较治疗前升高（t=14.551、13.666，均P＜0.05），两组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后吞咽功能临床治疗效果评分比较 分

2.3 心率、患者接受度和并发症情况插管时，经口组心率增加低于经鼻组（P＜0.05）；插管结束后，经口组对治疗措施的接受率度高（P ＜0.05），并发症发生率低于经鼻组（P ＜0.05），见表3。

表3 两组心率、患者接受度和并发症情况比较

3 讨论

本研究发现，两组患者治疗后吞咽疗效评分均明显提高，Rosenbek 渗漏误吸风险评分均显著降低，但两组间差异无统计学意义。这提示经口和经鼻两种方式的导尿管球囊扩张术，都能有效改善患者的环咽肌失弛缓症，提高吞咽功能[7]。有文献报道，导尿管球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓症的原理是通过扩张压力刺激局部肌肉，不断训练环咽肌的开放关闭，并通过神经元刺激脑干内的运动神经核，激活大脑两侧皮质相关区域，促进大脑运动皮质与脑干中枢反射的重构，从而恢复吞咽功能[8]。

本研究显示经鼻入路患者会出现鼻黏膜出血、喉头水肿、疼痛等并发症，且发生率高于经口组。笔者推测原因可能有以下几点：（1）经鼻行导尿管球囊扩张术多是被动插管，操作时会对鼻腔产生极大刺激。因鼻腔与咽部的位置近乎直角，插管时稍有不慎，容易引起鼻腔的不适和疼痛，甚至会造成黏膜出血。在这种刺激下，患者的情绪也会受到影响，容易造成紧张、心跳加快、咽喉部肌张力加大等[9]。（2）经鼻路径置管中，球囊离开食管时处于喉前庭位置，如未及时抽出水囊里的水，会堵住气道口，给患者造成强烈的窒息感。而经口行导尿管球囊扩张术时，导尿管是直接被拉出口腔的，体外抽水，对患者无影响，也不会给患者造成心理压力[10]。（3）经口行导尿管球囊扩张术时，导尿管进入的过程需要患者主动吞咽，而脑干卒中后环咽肌障碍患者存在咽部反射下降甚至消失的现象，因此患者主动吞咽的过程中极少出现恶心、疼痛的反应[11]。（4）经口置管的过程就像吞面条，边插边吞的方式与进食的生理规律相似，患者的接受度大。同时，患者主动吞咽导尿管的过程，实际上也是一次促进吞咽功能恢复的练习，能有效促进舌肌和咽肌的肌肉收缩，使喉反射性上举且舌骨上移，达到吞咽训练的效果[12]。因上述原因，患者对经口行导尿管球囊扩张术的接受度更高，操作时患者的情绪更稳定。此外，本研究还发现，在经鼻行导尿管球囊扩张术时，为了保证患者的安全，避免拉出球囊后出现窒息的情况，需要2 位康复医师同时配合才能及时地完成球囊排水操作；而经口行导尿管球囊扩张术时只需1 名医师直接将球囊从口腔拉出即可，人力成本更为节约[13-14]。但对于存在咽反射亢进的患者，建议采用经鼻置管行导尿管球囊扩张术，避免经口置管而引起呕吐等不良反应。