留碧丽，李艳萍，吕娟，甘书智

肩袖撕裂（RCT）是最常见的肩膀疼痛原因[1]。关节镜下修复肩袖是改善肩关节功能和减轻疼痛的有效方法[2]。肩袖损伤的修复效果与患者年龄、撕裂程度、肌肉萎缩及脂肪浸润程度等多个因素有关[3]。肌骨超声作为一项非侵入性的影像检查，具有对软组织分辨率高、实时、动态扫查等优势，可作为肩袖修补术后评估冈上肌形态变化（肌肉萎缩和脂肪浸润）的首选常规检查。目前，肌肉的形态变化是通过划分肌肉状态等级或根据周围脂肪组织或周围肌肉来主观评价的[4]。本研究应用肌骨超声动态检测冈上肌横截面积（CSA）和超声回声强度（EI），探讨肌骨超声在肩袖修复术后冈上肌形态改变中定量分析的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年2 月至2020 年12 月行关节镜下肩袖修复术后到浙江中医药大学附属杭州市中医院康复科就诊的患者45 例，其中男19 例，女26 例；年龄44～76 岁，平均（60.2±7.4）岁；冈上肌全层撕裂者16 例，部分撕裂者29 例；右侧32 例，左侧13 例。纳入标准：为优势侧肩袖修复术后、非手术侧肩袖未发生肩痛或肩关节功能障碍的患者；排除标准：双肩手术者、有肩外伤史者及超声图像上肌肉边界不清者。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批准号2020KY120）。所有参与者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者于术后1 个月到康复科就诊，接受每周3 次的肩部活动（ROM）训练。采用Philips Q5 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～18 MHz。患者坐于椅子上，手臂自然下垂于身体两侧，放松肌肉，充分暴露肩部，先触诊评估肩胛冈的最外侧A 点和最内侧B点，连接AB两点成线，将超声探头垂直放置于直线中点M（图1），确认冈上肌CSA 后保存图像（图2），使用图像处理软件程序（Philips QLap）绘制保存感兴趣区域（冈上肌CSA边界），在小窗中可自动生成冈上肌EI，并由计算得出冈上肌CSA（图3）。超声检查由两位具有5年以上肌骨超声诊断经验的医师独立阅片，意见不一致时协商达成一致。

图1 测量冈上肌CSA 探头的位置

图2 右侧冈上肌CSA的超声图像

图3 双侧冈上肌CSA 和EI 超声图像

1.3 超声评价 对关节镜下冈上肌腱修复术后3～4 个月的患者进行扫查，测量冈上肌形态改变（肌肉萎缩和脂肪浸润程度）。通过测量冈上肌CSA 来评估肌肉萎缩程度，通过测量超声EI来评估脂肪浸润程度。利用人体对称性，获得手术侧与非手术侧冈上肌的CSA 和EI 比，定量评价肌肉萎缩和脂肪浸润程度。CSA 比=CSA 手术侧/CSA 非手术侧×100%，EI 比=EI 手术侧/EI 非手术侧×100%。虽然人体是对称的，但非优势侧的肌肉可能较小，术后停用手术侧肌肉可能出现萎缩。因此，本研究只接受优势侧手术的患者。

1.4 功能评估 使用视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度，最高分为10分，分值越高说明疼痛程度越强。用量角器评估患者肩关节活动范围角度，包括屈曲、外展、内旋及外旋。采用Constant 肩关节功能评分系统评估术后功能恢复情况：包括主观评分35 分（疼痛15 分，日常生活20 分），客观评分65 分（活动度40分，力量25 分）。由于部分患者在力量测量时主诉疼痛，难以获得准确的外展结果，因此将肩膀外展力量项目排除在外，最高得分为75 分（不包括力量的25 分）。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；相关性分析采用Spearman相关检验；一致性分析采用组内相关系数（ICC）。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冈上肌CSA、EI一致性分析 冈上肌CSA、EI组内和组间观察者一致性结果较好，见表1。

表1 冈上肌CSA、EI 组内和组间观察者一致性

2.2 手术侧和非手术侧冈上肌CSA 和EI 比较 手术侧和非手术侧的冈上肌CSA和EI 差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 手术侧和非手术侧的冈上肌CSA 和EI 比较

2.3 冈上肌CSA和EI比率与肩关节功能的相关性 冈上肌CSA 比为（86.2±7.7）%，EI 比为（114.9±10.6）%。术后CSA 比与肩前屈、外旋和Constant 肩关节评分相关（均P ＜0.05）；但术后EI 比与肩关节各项功能无相关性（均P ＞0.05），见表3。

表3 冈上肌CSA 比、EI 比与肩关节功能的相关性

2.4 全层撕裂组和部分撕裂组冈上肌的CSA 比和EI 比比较 冈上肌全层撕裂组和部分撕裂组CSA 比和EI 比差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表4。

表4 全层撕裂组和部分撕裂组冈上肌的CSA 和EI 比较 %

3 讨论

随着人们对肌肉形态定量测量的日益重视，对该区域的研究也越来越多。在冈上肌损伤或术后恢复中，肌肉形态被认为是肌肉力量恢复的重要生物学指标，对预后有十分重要的临床意义[5]。王翔等[6]研究指出，使用MRI可以定量测量冈上肌的萎缩和脂肪浸润程度，但该研究所有图片都需要手工标注边界。对于体质量或身高没有差异的人，肌肉形态也会因年龄和性别而有所不同，仅通过测量患侧，很难准确地确定肌肉的状态。Watanab等[7]通过比较冈上肌与皮下脂肪或斜方肌的EI 来评估脂肪浸润的程度，但损伤侧冈上肌周围肌肉可代偿性肥大或有脂肪浸润；因此，这种评价方法也并不准确。本研究是基于非手术侧，利用人体的对称性，来定量评价冈上肌萎缩和脂肪浸润的程度，优于其他类似研究。

骨科医生使用Goutallier分级系统评估脂肪浸润时观察者间一致性为0.51[8]，MRI评估肌肉萎缩时观察者间一致性为0.59[9]，这表明观察者间一致性较低。而本研究中观察者间一致性为0.98，与Yi 等[10]观察者间一致性为0.91的研究结果相似。

本研究结果显示关节镜下肩袖修复后患者手术侧和非手术侧冈上肌的CSA和EI差异均有统计学意义，这提示肌骨超声可以评估术后冈上肌萎缩程度和脂肪浸润的程度。肩袖损伤不仅会使肌腱受损，且伤后在巨噬细胞的浸润下，会导致肌肉内脂肪浸润的发生，脂肪浸润程度的不同直接影响患者的术后疗效。因此明确脂肪浸润的程度，对于选择正确的治疗方式及术后恢复训练具有重要临床意义。

本研究结果显示冈上肌CSA 比与肩关节屈曲、外旋功能存在相关性，这说明通过评估肌肉的形态变化可以预测肩袖肌肉的功能，与Hamano 等[11]报道肌肉形态改变与肩关节功能发生有关的研究结果一致。本研究结果还显示冈上肌EI 比与肩关节功能无相关性。因此，在超声对肌肉形态的评价中，肌肉萎缩是比脂肪浸润与肩关节功能更相关、更客观的定量评价指标。

本研究有一定的局限性。首先，样本量小；其次，没有与MRI 值进行比较；此外，本研究部分患者术前未行超声检查，无法与术前状态进行比较。有待扩大样本量行进一步研究。