边云 方旭 彭雯佳 朱蒙蒙 邵成伟

[关键词] PBL;CBL;TBL;住院医师规范化培训;教学效果

[基金项目] 2020年度海军军医大学教学成果立项培育项目“影像医学基地军民融合住院医师技能训练模式的优化”（JPY2020B27）

[作者简介] 边 云（1979—），女（回族），上海人，博士，海军军医大学第一附属医院放射诊断科副主任医师，主要从事腹部影像诊断研究;方 旭（1991—），男，上海人，硕士，海军军医大学第一附属医院放射诊断科主治医师，主要从事腹部影像诊断研究;邵成伟（1974—），男，上海人，博士，海军军医大学第一附属医院放射诊断科科室主任，主任医师（通信作者），主要从事腹部和介入影像诊断研究。

[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）17-0173-04 [收稿日期] 2022-01-14

“影像诊断学”是培养临床医生的核心课程，其教学效果直接影响医学人才的培养。住院医师规范化培训是医学生毕业后受教育的重要组成部分，主要以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训内容。目前，“影像诊断学”在住院医师中的教学大部分采用传统的以授课为主的学习法（Lecture-Based Learning， LBL）[1]，即教师在讲台上教授理论知识，学生在台下学习的单向输出的授课模型。此种教学模式远远满足不了医学教育发展对当前医学生的学习需求。随着教学模式的变革，适合“影像诊断学”的新的教学模式有待探索[2，3]。本文探讨了云影像结合多种教学模式的教学法在住院医师规范化培训中对“影像诊断学”教学的价值。

一、对象和方法

（一）研究对象

对我校2020级临床医学住院医师进行了两种教学模式培养，将住院医师随机分为LBL组和多种教学模式组。参与此次研究的住院医师共计171人，其中男生145人、女生26人。实施LBL教学法的男生76人，女生10人，年龄24～26岁，平均年龄24.22±0.56。实施多种教学模式法的男生69人、女生16人，年龄24～26岁，平均年龄24.20±0.63。

（二）研究方法

LBL教学模式：对照组按照教学大纲制定教学计划，教师采用台上授课的“填鸭式”教学法。

多种教学模式：包括基于问题的学习方法（Problem-Based Learning， PBL）、案例教学法（Case-Based Learning， CBL）和团队为基础的教学法（Team-Based Learning， TBL）三结合的教学方法。首先将观察组学生分组，然后教师在授课中筛选出每节课需要讲解的重点病例，这些病例包括完整的临床资料、病理和影像学资料。影像学资料以我科云影像为载体，在上课前一周通过发送链接的方式将其涉及的平片、CT和MRI多模态图像全部发送给对照组的学生。要求学生自行查阅书籍、学习相关知识。要求学生回答如下问题：这是什么模态影像学图像;CT和MRI图像包括哪些序列;疾病在各个模态下典型影像学表现是什么;如何描述疾病的表现;其他疾病如何鉴别。

教师指导及总结：实践课在观察组教师带领下，以小组为单位鼓励成员积极踊跃发言和讨论，分析影像图像特点，对规培医师在自主学习过程中存在的问题进行答疑，最后由教师整理病例思路并总结疾病的诊断要点。

（三）教學效果评价

所有病例选择、考试出题和教学效果评价均由从事医学影像诊断教学工作8年以上的副高级职称的教师负责。病例和考题均来源于临床工作中的常见病。

1.问卷调查。由其他非授课教师发放调查问卷，包括是否培养了临床思维能力、是否提高了自学能力、是否激发了学习兴趣、是否对授课模式满意、是否掌握了所学知识，分为肯定、否定和不确定（态度不明确或弃权）。

2.考核成绩。（1）病例分析：将病例分析分为病例分析思路和病例分析结果两方面评价。从本学年所学的内容中抽取一份典型病例让学生口头分析。病例分析思路从病史、影像图像描述、影像图像特征抓取、诊断和鉴别诊断五大方面进行分析，包括其中的四个方面即为有思路，否则为无思路。病例分析结果分为诊断结果正确与不正确。（2）客观题和主观题：以考试试卷方式，满分100分。其中客观题即选择题，30题，每题2分，共计60分;主观题即问答题，4题，每题10分，共计40分。（3）诊断报告书写：从我科PACS系统抽取一份典型病例，让每位学生书写。诊断报告书写分为病变位置（1分）、大小（1分）、形态（1分）、平扫特征（1分）、强化特征（1分）、间接征向（1分）和诊断（4分）七大方面内容评价，共计10分。

（四）统计学处理

对所有连续变量进行正态分布和方差齐性检验。若变量符合正态分布，则用s表示;若变量非正态分布，则用中位数和范围表示。所有住院医师被分为LBL组和多种教学模式组。首先，我们分别采用t检验（正态分布）、Kruskal-Wallis H检验（偏态分布）、卡方检验（分类变量）来确定两组间是否存在统计学差异。其次，采用单因素和多因素logistic回归分析进一步分析各个教学成绩与两组之间的相关性，以LBL组作为参照组，P<0.05认为有统计学意义。运用R软件（3.3.3版本）对实验数据进行统计学处理和分析。

二、结果

（一）问卷调查结果

两组学生共发放171份调查问卷，调查问卷结果显示：观察组在培养临床思维能力、提高自学能力、激发学习兴趣、掌握所学知识、对授课模式满意等方面，持肯定态度的人数多于对照组（见表1）。

（二）两种教学模式的成绩比较

传统教学法组平均年龄为（24.22±0.56）岁，男生76人（88.37%），女生10人（11.63%）;病例分析无思路的58人（67.44%），有思路的28人（32.56%）;病理分析结果不正确的64人（74.42%），正确的22人（25.58%）;客观题得分（47.50±6.00）分，主观题得分（32.86±6.61）分，诊断报告得分（8.33±2.07）分。多种教学模式组平均年龄为（24.25±0.60）岁，男生69人（81.18%），女生16人（18.82%）;病例分析无思路的19人（22.35%），有思路的66人（77.65%）;病理分析结果不正确的40人（47.06%），正确的45人（52.94%）;客观题得分（57.25±5.49）分，主观题得分（38.45±3.24）分，诊断报告得分（9.45±1.21）分。实施两种教学方法的两组在性别和年龄上均无统计学差异（P>0.05），但是在病理分析思路、分析结果、客观题、主观题和诊断报告书写等方面的教学成绩方面具有显著统计学差异（P<0.0001）。

（三）单因素回归分析

单因素回归分析表明病理分析思路（odds ratio [OR]=7.20，P=0.004）、分析结果（OR=3.27，P=0.001）、客观题（OR=1.26，P<0.0001）、主观题（OR=1.24，P<0.0001）和诊断报告书写（OR=1.49，P=0.0001）五大方面的教学成绩均与两种教学模式显著相关，而性别（OR=1.76，P=0.19）、年龄（OR=1.087，P=0.77）与两种教学模式无显著相关。

（四）多因素回归分析

多因素回归分析表明病理分析思路（OR=7.20，P=0.0004）、分析结果（OR=6.73，P=0.001）、客观题（OR=1.28，P<0.0001）和主观题（OR=1.26，P=0.0002）与两种教学模式显著相关。诊断报告书写（OR=1.29，P=0.14）与两种教学模式无显著相关。

三、讨论

医学影像学是通过X平片、CT、MRI、超声等成像技术反映人体解剖、病理和生理的一门医学桥梁科学，它也是一门形态学课程[4]。住院医师规范化培训是以临床思维、临床技能培训为主的重要阶段，是医学生走向工作岗位的必由之路，是临床专家形成的关键所在，起到了医学生教育承前启后的作用。然而，不同背景的医学生对医学影像学的学习有不同的思维模式，这明显增加了影像科规范化培训的难度[5，6]。如何制定一个符合个体发展，又行之有效的教学方法一直以来是我们探索的主要内容。本研究以目前我科运行的云影像平台作为教学的主要载体，以问题为导向，以小组为单位，结合病例分析来探索多维度的教学模式。这种新的教学模式结合临床资料和典型的影像学图像进行教学，可以为学生建立真实世界的诊断场景，激发学生的兴趣，从而完成知识点的链接和融合，进一步达到医学影像学的教学目的[7，8]。从本研究的问卷调查结果来看，规培生的主观评价结果说明他们更愿意接受多种教学模式组合的教学方法。

在本研究中，笔者设置了LBL组和多种教学模式组。多种教学模式组的住院医师不仅接受传统教学模式的授课，还增加了病例教学。即每周增加一次课程，此课程设置主要是选取各个系统的典型病例，将完整的影像和病理相结合，着重对影像表现、病理表现、影像和病理相关性三大方面进行教学，让学生结合课本知识和临床资料对影像图像进行描述，对影像学特征进行抓取，最后做出诊断。此种模式不仅激发了住院医师的学习兴趣，而且能够培养住院医师的诊断思维，让他们能够明白影像学表现下的病理学机制，透过疾病看本质。本研究结果表明两组学生在病例诊断分析思路上有显著差异。LBL组中有28名（32.56%）住院医师表示有思路，而多种教学模式组有66名（77.65%）住院医师表示有思路，因此直接导致两组对疾病诊断结果的正确率产生了显著差異。LBL组的诊断准确率为22.58%，而多种教学模式组的诊断准确率为52.94%。

为了防止用病例考试对两种教学模式的教学效果评价产生偏移，笔者又对住院医师理论考试成绩进行了量化比较。考试成绩分为客观选择题和主观问答题。我们发现纯理论教学的传统教学模式不利于对知识点的掌握。LBL组在客观题和主观题的得分方面都远远低于多种教学模式组。在客观题和主观题得分上，LBL组较多种教学模式组的平均分分别低约10分和6分。

为了更接近临床医生诊疗的真实世界，我们设置了诊断报告书写作为评价教学成绩的另一个指标。笔者发现在诊断报告书写得分上，两组之间也出现了显著差异。单因素分析表明两种教学模式与诊断报告书写质量有显著相关性（OR=1.49，P=0.0001），但是在多因素分析结果上却无显著相关性（OR=1.29，P=0.14）。主要原因可能和总分设置只有10分，诊断结果准确与否有关（4分）。此外也有可能与诊断报告书写与结构化报告书写有关，学生按照结构目录容易得分。然而，病例分析思路（OR=7.20，P=0.0004）、分析结果（OR=6.73，P=0.001）、客观题（OR=1.28，P<0.0001）和主观题（OR=1.26，P<0.0001）与两种教学模式依旧显著相关。说明两种教学模式对教学效果产生了显著影响，多种教学模式法可以提高住院医师影像诊断学的教学效果。

本研究存在一定的研究缺陷。首先，我们只选取了住院医师进行测试，并未推广到主治医师、本科生、研究生等群体。其次，本研究仅仅针对住院医师的教学成绩进行总结，随着时间的延长和学生知识体系的丰富，此结果是否受到影响不得而知。最后，教学成绩评价仅仅对病例分析思路、理论考试和诊断报告书写进行评价，评价指标不够丰富。将来，我们不仅要继续实施云影像结合多种教学模式法，还要扩大受试人群，延长评价时间，丰富评价指标，进一步推广云影像结合多种教学模式法在影像诊断学中的应用。

参考文献

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[3]石玉迎，智从从，黄子宸，等.案例为基础的教学法与传统教学法在肛肠科教学中的比较分析[J].中国临床医生杂志，2021，49（1）：122-124.

[4]涂蓉，余远波，黄旭，等.多种医学影像素材库建设与教学方法改革[J].放射学实践，2007（8）：875-877.

[5]李军，马婷，曹玉文，等.PBL结合CBL教学法在乳腺超声规范化培训中的应用[J].教育教学论坛，2020（27）：259-261.

[6]陈皓阳，穆林，莫雯茜，等.我国住院医师规范化培训现状的系统评价[J].卫生经济研究，2022，39（1）：73-77.

[7]乔飞，闫晓君，宋娟，等.CBL、PBL及多模式影像在医学影像学教学中的应用[J].教育教学论坛，2021（25）：141-144.

[8]韩华，韩军，陈德美，等.PACS结合PBL、CBL多模態教学在医学影像学见习中的应用[J].中国继续医学教育，2021，13（23）：5-9.

Abstract： 171 clinical medical residents of Grade 2020 in the First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University are selected and divided into learning method group and multiple teaching mode group according to the random number method to explore the value of cloud image combined with multiple teaching modes in the teaching of image diagnostics in the standardized training of residents. Teaching achievement evaluation mainly includes questionnaire survey and achievement assessment. The correlation between the two teaching evaluation modes and multiple factors is analyzed. Single factor analysis and multi-factor analysis show that there is a significant correlation between case analysis ideas， case analysis results， objective questions and subjective questions and the two teaching methods. Cloud imaging combined with various teaching modes can significantly improve the teaching effect of image diagnostics in standardized training of residents， which is worthy of popularization.

Key words： PBL; CBL; TBL; standardization training of residents; teaching effect