吕晨辉，张艺，赵晶，厉祥媛，胡蓉，戴金锋

自1933年澳大利亚学者首次分离出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori），越来越多的研究证明H.pylori是引起胃炎的重要原因。《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》［1］指出，即使患者没有任何临床症状，也没有胃溃疡和胃癌等并发症，H.pylori胃炎都是一种感染性疾病。研究表明，在几乎所有的H.pylori感染患者中都有不同程度的活动性胃炎。在发展中国家，H.pylori的感染率达70%～80%［2］。未经治疗的H.pylori胃炎患者极易发生胃溃疡甚至胃穿孔［3］。目前，疗程为14天的铋剂四联疗法（PPI+铋剂+2种抗菌药物）是国内首推的经验治疗根除方案，其根除率可达85%～94%［4］。然而H.pylori的耐药性增强以及耐药菌株的增多导致了治疗有效率和根除率下降［5］。因此探索更优化的治疗方案已成为近些年热点，中医药如半夏泻心汤、荆花胃康胶丸等具有抑制和杀灭H.pylori的疗效，且具有不易耐药、不良反应少的优点［6］。

本研究通过检索关于中药联合四联疗法治疗H.pylori相关性胃炎的文献，对中药联合四联疗法的临床疗效及安全性进行系统评价，为今后临床治疗提供有效的理论依据和数据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of science数据库进行文献检索，检索时间为建库至2021年10月，语种不限。中文检索词为：中药、中医、中西医、四联疗法、幽门螺杆菌、慢性胃炎等，英文检索词为：traditional chinese medicine、chinese medicine、chinese and western medicine、quadruple therapy、helicobacter pylori、chronic gastritis。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 公开发表的临床随机对照试验（RCT）。

1.2.2 研究对象 研究对象符合H.pylori阳性及慢性胃炎诊断标准。其中H.pylori阳性可采用13C-或14C-尿素呼气试验（UBT）、快速尿素酶试验、组织学染色、细菌培养等任何一种检查方法明确。慢性胃炎诊断符合《中国慢性胃炎共识意见》［7］。

1.2.3 干预措施 治疗组干预措施为中药联合四联疗法，包括复方汤剂、中成药颗粒等；对照组干预措施为四联疗法，即1种PPI+2种抗生素和1种铋剂。

1.2.4 结局指标 结局指标包括总有效率、H.pylori根除率、不良反应发生率。

1.3 排除标准 ①无全文、数据不全的文献；②干预措施与诊断标准不符合的文献；③重复发表的临床研究；④结局指标少于2项；⑤治疗组为单纯中药治疗的研究；⑥伴有胃溃疡，中重度异型增生和胃癌等其他消化道疾病或严重并发症。

1.4 数据提取与质量评估

文献检索、数据整理和质量评估将由2位研究员按标准化方法独立进行，如有意见不同，将由第3位研究员参与讨论决定。检索文献后纳入标准并排除，剔除低质量文献，最终获取纳入文献。设计纳入研究表格，记录样本量、研究对象基本特征、干预措施、疗程和结局指标等。采用Cocharane系统评价法对纳入文献进行质量评价，评估偏倚风险包括以下三个水平：低偏倚风险、高偏倚风险与不明确偏倚风险。

1.5 统计学方法

本文利用Eviews3.1软件进行实证分析，通过建立线性回归模型定量研究绿色金融支持对中国生态产业的影响因子，为方便软件操作，令X1=IF、X2=DF、X3=PA、X4=IA、α=c，即：

本研究运用RevMan 5.3软件进行Meta分析，二分类变量以相对危险度（RR）为效应指标，效应量用95%可信区间（CI）表示。若异质性P≥0.1，I2≤50%，采用固定效应模型；若异质性P＜0.1，I2＞50%，采用随机效应模型；若异质性仍显著，则采用敏感性分析寻找异质性来源或采用亚组分析来降低异质性，以P＜0.05表示在差异上具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库共得330篇文献，经EndNote X9.1剔除重复文献后得225篇文献，浏览标题和摘要后剔除文献不符合标准的文献后，得到86篇文献，第一次阅读全文，纳入标准并排除后得49篇文献。第二次阅读全文后复筛，剔除低质量文献35篇。最终纳入定量分析（Meta分析）文献14篇，均为中文文献。

图1 文献检索流程

2.2 纳入研究特征

本次研究共纳入14篇文献［8-21］，均为随机对照试验，共包括1408例符合诊断标准的幽门螺杆菌阳性伴相关性胃炎患者，其中试验组704例，对照组704例。对照组均采用四联疗法，试验组均为中药方剂或颗粒制剂联合四联疗法。文献发表时间为建库起至2021年10月，疗程为14～90天，共9篇文献报道不良反应，其余6篇未报道，具体特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

续表1

2.3 质量评价结果

纳入14项研究均提到随机分组，其中11项研究［8-10，13-18，20-21］均采用随机数字表分组，剩余3项研究［11-12，19］均未明确指出随机分配方法。所有研究均未提及随机分组方案隐藏性和施盲情况。所有研究的数据报道均完整，尚未出现治疗组患者脱漏的情况，其中一项研究［16］出现了选择性报告的情况，具体见图2。

图2 质量风险评估

2.4.1 总有效率 共有14项研究［8-21］报道总有效率，纳入研究对象1408例，试验组704例，对照组704例。统计结果显示P=0.05，I2=42%，说明各研究组间存在异质性，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组的治疗效果明显高于对照组，两组比较存在显著统计学差异（RR=1.20，95%CI：1.13～1.27，P＜0.00001），结果显示中药联合四联疗法的临床疗效优于四联疗法，见图3。

图3 总有效率Meta分析森林图

2.4.2 H.pylori根除率 共有14项研究［8-21］报道H.pylori根除率，纳入研究对象1408例，试验组704例，对照组704例。统计结果显示P=0.35，I2=10%，说明各研究组间异质性较小，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示试验组的对H.pylori的根除效果明显高于对照组，两组比较存在显著统计学差异（RR=1.19，95%CI：1.14～1.25，P＜0.0001），结果显示中药联合四联疗法可明显提高H.pylori根除率，见图4。

图4 幽门螺杆菌根除率Meta分析森林图

2.4.3 不良反应发生率 共有9项研究［8，10，11，14-18，21］报道了不良反应，具体表现为恶心呕吐、腹泻、头晕、皮疹等。纳入研究对象820例，试验组410例，对照组410例。统计结果显示P=0.41，I2=2%，说明各研究组间异质性较小，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示试验组的不良反应发生率明显小于对照组，两组比较存在显著统计学差异（RR=0.48，95%CI：0.31～0.74，P=0.0008），结果表明中药联合四联疗法可明显减少不良反应的发生率，见图5。

图5 不良反应发生率Meta分析森林图

2.5 发生偏倚分析

从结局指标中选取H.pylori根除率绘制漏斗图，漏斗图结果显示纳入研究散点分布不对称，提示可能存在一定发表偏倚，见图6。

图6 发表偏倚分析漏斗图

3 讨论

中国是H.pylori高感染率国家，感染率高达50%。由H.pylori感染引起的消化道疾病已成为突出的临床问题［22］。曾经以抗生素为主的传统“三联疗法”由于根除率低于80%已被替代。目前，铋剂四联疗法（PPI+铋剂+2种抗菌药物）是一线抗H.pylori治疗方案，但其根除率仍在逐年下降。原因是多方面的，包括了H.pylori耐药性增强，患者依从性差，诊疗不规范以及难以实现个体化治疗等等，其中耐药性增强是主要因素［22］。此外，疗效不稳定，价格昂贵，不良反应等问题也日益突出［23］。因此探索新的治疗方案已成为临床重点研究方向，此前有学者提出了在无铋剂前提下，可采用序贯疗法或伴同疗法，其根除率均高于“三联疗法”。联合益生菌的疗法可显著降低腹泻等药物不良反应，联合胃黏膜保护剂可减轻胃黏膜损伤从而提高根除率［24］。

中医将H.pylori感染归属于“邪气”范畴，强调清热解毒和扶正祛邪的基本治则［22，25］。中医善辨证论治，适用个体化治疗。研究证明［26］，H.pylori感染引起慢性胃炎的患者中，脾胃湿热和脾胃气虚最常见。中医药在治疗H.pylori相关胃炎方面有广阔的前景。目前大量研究聚焦在中医药抗H.pylori方面，无论是单味中药、中药有效成分提取物还是中药复方在抑制和杀灭H.pylori上均有显著疗效。中医药抗H.pylori的临床药理研究也取得长足进步，研究已扩展至分子生物水平［25］。现代药理研究［27］证明中医药主要通过抑制H.pylori功能蛋白及mRNA表达，破坏细胞结构完整性，抑制生物膜的合成，抑制H.pylori毒力因子、尿素酶释放、相关炎症因子释放，降低H.pylori黏附力，调节相关免疫反应等多种途径抗感染。药理研究的日趋完善，为中医治疗提供了可靠依据，使中医治疗更受重视。中医介入治疗有助于提高根除率，降低使用抗生素带来的不良反应和耐药性，同时避免了胃肠菌群失调［23，27，28］。目前，中西医结合治疗已逐渐成为研究的热点。

本研究通过系统评价的方法研究中药联合四联疗法与单纯四联疗法在总有效率、根除率和不良反应发生率上的差异，从而为中西医结合治疗H.pylori相关性胃炎提供最佳的临床证据。Meta研究结果显示，纳入的14项研究中，中药联合四联疗法的治疗总有效率和根除率相比于四联疗法有显著提高；其中5项研究未报道不良反应，剩余9项研究中，中药联合四联疗法能有效降低恶心、呕吐、腹泻、头晕、皮疹等药物不良反应发生率。

本研究存在以下局限性：①本研究纳入文献的样本量较少，且语种均为中文，存在研究个体差异，因此导致偏倚发生；②文献质量评价结果表明纳入的RCT质量一般，大部分文献虽提到采用随机数字表作为随机分配方法，但均未提及随机分配隐藏方案及施盲方法，从而影响结果分析的可靠性；③各纳入文献的药物使用种类、疗程存在一定差异，对诊断标准的评判也有所不同，这些干扰因素均可影响异质性的大小。

综上所述，中药联合四联疗法治疗幽门螺杆菌相关性胃炎更具优势，相比于四联疗法，治疗总有效率和根除率均提高，不良反应发生率下降。