张彰，宋定园，马亦飞，陈自力

近几十年来肝癌的治疗方式已有了长足的发展，但对于可切除性肝癌，目前临床上仍主要采取以手术切除为主的综合性治疗方案，以期提高患者远期预后［1］。同传统开腹手术相比较，腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）具有手术切口小、术中出血量较少、术后疼痛较轻以及并发症发生率更低和住院时间更短等优点［2］。但肝脏作为人体最大的实质性器官，由肝动静脉系统及门动静脉系统双重供血，血供丰富，其肝脏功能和解剖的复杂性，致使LH目前仍被认为是难度较大的手术。在LH术中存在较多的不确定因素，这些因素会增加手术的风险及难度，容易导致腹腔镜下无法处理的情况出现，进而被迫中转开腹［3］。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作为原发性肝癌（primary Liver Cancer，PLC）75%～85%的主要病理亚型［4］，常用来代指肝癌，本研究通过分析我院近3年来LH中转开腹的HCC患者的临床资料，分析导致中转开腹的因素，以期提高HCC患者行LH时的安全性，减少中转开腹的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年12月贵州医科大学附属医院接受LH的HCC患者56例进行回顾性研究，其中男42例，女14例。分为腹腔镜全腹腔镜组（43例）及腹腔镜中转开腹组（13例）两组。纳入标准：①首次行肝脏手术治疗；②术前肝脏储备功能Child-Pugh分级为A级或者B级；③术前未进行相关抗肿瘤治疗，如射频消融、TACE、化学治疗、放射治疗及免疫治疗等；④术后病理检查确诊为HCC。排除标准：①HCC复发的患者；②既往或现患其他恶性肿瘤；③行二步肝切除术的HCC患者；④有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病及其它严重的系统性疾病史；⑤患者临床病理资料不完整。本项研究已通过贵州医科大学附属医院伦理委员会批准（2021伦审第082号）。

1.2 手术方法

全身麻醉下患者取头高脚低15°～30°仰卧位，根据术中情况需要调整体位。取脐上（或脐下）做1 cm的皮肤切口，在此穿刺气腹针，建立气腹，CO2压力维持在12～14 mmHg，然后于切口处穿刺10 mm Trocar，接着置入腹腔镜。根据肝脏病灶的位置、手术切除的范围和术者的操作习惯来确定其他Trocar位置，本研究56例患者均采用5孔法。置入所有Trocar后首先对腹腔进行探查，主要观察腹腔内有无腹水以及肝脏、腹膜处有无转移病灶，明确无手术禁忌。肝脏切除手术步骤：①解剖性肝切除：先在腹腔镜下观察肿瘤病灶的大小、位置以及与周围组织的关系，并结合术前影像学资料、术中B超辅助等手段对病灶所处的肝段、肝叶进行准确定位。采用鞘内或鞘外法对肝段、肝叶的入肝血流进行选择性阻断或全肝阻断，阻断时间15 min，病灶肝叶表面缺血带作为肝脏切线标记，超声刀解剖分离，切除肿瘤，术毕缝合切口。②非解剖性肝切除：术中采用B超对病灶所处的肝段、肝叶进行准确定位，待确定病灶位置及肝叶上将要切除的范围后，行第一肝门阻断，每次阻断时间15 min，先使用电凝钩在肝脏表面作出肝脏切除范围的标记线，然后运用超声刀切除肝脏肿瘤病灶，术毕缝合切口。

1.3 观察指标

①收集两组患者一般情况：年龄、性别、体质指数（BMI）、Child分级、肝炎病史、肝硬化病史、高血脂病史、高血压病史、糖尿病病史、腹部手术史、门脉高压、肿瘤数目、肿瘤直径、手术切除范围等。②收集两组患者术前血清学指标，包括：甲胎蛋白（AFP）、血红蛋白（Hb）、丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、间接胆红素（IBil）、白蛋白（Alb）、谷氨酰胺转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间等（TT）等。③记录两组患者的手术及预后情况：手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间以及术中中转开腹的原因等。

1.4 统计方法

应用SPSS 25.0软件进行统计处理。对于符合正态分布的连续型变量以表示，组间比较采用独立样本t检验；而不符合正态分布的连续型变量采用M（Q1，Q3）进行描述，组间比较采用Mann-Whitney U和检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

全腹腔镜组和中转开腹组的患者一般资料比较见表1。发现全腹腔镜组与中转开腹组之间在年龄、性别、Child-Pugh分级、肝炎病史、高血脂病史、高血压病史、糖尿病病史、腹部手术史、门脉高压、肿瘤数目、肿瘤直径以及手术切除范围上无显著统计学差异（P＞0.05）。两组患者的BMI（P=0.030）、肝硬化病史（P=0.044）上有显著统计学差异（P＜0.05）。

表1 两组一般资料比较

2.2 血清学指标

两组在血清学指标的统计结果见表2。两组在AFP（P=0.315）、Hb（P=0.892）、ALT（P=0.421）、AST（P=0.621）、TBil（P=0.277）、DBil（P=0.662）、IBil（P=0.190）、Alb（P=0.096）、GGT（P=0.148）、ALP（P=0.793）、PT（P=0.264）、APTT（P=0.281）、FIB（P=0.808）、TT（P=0.372）等血清学指标上无显著统计学差异。

表2 全腹腔镜组与中转开腹组血清学指标分析比较

2.3 中转开腹原因

我院HCC患者行LH中转开腹的13例患者中，中转开腹最主要的原因是难以控制的术中出血，共8例，占61.54%；其次为腔镜下肿瘤位置不能充分暴露，共4例，占30.76%；还有1例则是为保证切缘阴性而选择中转，占7.7%。

2.4 预后情况

在预后情况方面，中转开腹组相较全腹腔镜组组间对比结果显示，两组患者在手术时间，术中出血量以及住院时间的差异均有统计学差异（P＜0.05），见表3。中转开腹组术后有6例出现并发症，占比46.2%，高于全腹腔镜组的并发症发生率18.6%，其中部分病人同时伴有数种并发症，包含肺部感染4例（30.77%），胸腔积液3例（23.08%），肝衰竭2例（15.38%），切口裂开1例（7.69%），休克1例（7.69%）。

表3 全腹腔镜与中转开腹组预后情况比较

3 讨论

自从1991年美国医生Reich等开创了LH的先河后，肝脏腹腔镜手术凭借其手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、术后并发症少以及住院时间短等优势，受到越来越多医师的青睐［4-6］。随着人类对肝脏的解剖结构的深入认识、麻醉学的发展、术后护理的进步、影像学及腔镜技术的提高，LH手术指征得到延伸，术式手段也逐渐增多，如肝中叶切除、标准半肝切除、扩大半肝切除甚至二步法肝切除等［7-9］。腹腔镜手术的适应证也从最初的良性疾病，慢慢扩展到恶性疾病。与此同时，腹腔镜中转开腹问题也逐渐进入外科手术医师的视野。

3.1 一般情况对中转开腹的影响

有文献报道患者的年龄、BMI、肿瘤的大小等对腹腔镜中转开腹的发生有影响［10］。而本研究中两组患者在年龄、肿瘤直径大小、肿瘤数目上无显著统计学差异（P＞0.05）。这可能是由于肝癌好发年龄为40～50岁人群，其年龄段较为集中，加上本中心样本量偏少而导致的结果偏差。另一方面，另一方面，在临床上外科医生常对于腹腔镜手术病例的选择偏倚，腹腔镜手术所选择的病例常常是肿瘤相对较小、肿瘤位置远离大血管、肝硬化较轻的患者，而对于大多数肝脏肿瘤巨大、伴随中重度肝硬化、肿瘤位置紧贴甚至侵犯大血管的患者，外科医生更愿意选择开腹手术肝切除。而BMI是HCC患者行LH时中转开腹的危险因素，在对高BMI患者行腹腔镜手术时，受限于患者特殊的病理生理改变，相应会增加手术的难度：①腹壁肥厚会导致Trocar穿刺困难；②脏器的脂肪堆积、体积增大会影响布孔的位置，增加术者对腔镜器械的操作难度；③腹内肥厚的大网膜、肝周韧带覆盖的脂肪干扰术区的显露；④肥胖患者腔镜下操作空间较正常体型的患者更少。同时本研究发现既往手术史不会导致HCC患者行LH时中转开腹率上升，同Halls等［11］的报道相符。但是Stiles等［12］的研究认为既往腹部手术病史，可能导致患者因腹腔粘连的原因而增加中转开腹率。在他们的研究中中转开腹的比例偏高，导致其结论不同的原因不排除是对于术前的评估、手术适应证的把控不同，盲目选取手术方式所致。其次本研究发现肝硬化是中转开腹的影响因素，与相关文献相符［13］。因肝硬化患者肝脏质地不佳，在离断肝组织的过程中可能导致更多出血，从而增加腹腔镜的难度，提高中转开腹的发生率。对肝硬化严重的HCC患者行手术治疗时，除考虑肿瘤的影响外，还要考虑术后残余肝脏的功能。并且会因为其Child分级的不同而面临更严重的手术并发症甚至死亡［14］。但是随着腹腔镜器械的不断革新、肝切除技术的不断发展以及外科医师的熟练度不断提高，其对中转开腹的影响亦会逐步减小。在本研究中腹腔镜下肝右前叶切除亦是中转开腹的危险因素之一（P＜0.05）。当前国际指南中已将腹腔镜肝脏左外叶切除术式列为常规术式，并建议推广使用，而右肝由于血管较丰富、解剖位置等因素，切除难度较大，因此建议在大通量的腹腔镜中心由经验丰富的外医师操作［15］。

3.2 血清学指标对中转开腹的影响

血清学指标Hb、肿瘤标志物、肝功能及凝血功能水平常被用来评估患着的一般状况及肝脏功能情况，当血清学指标发生异常时可能预示患者生理机能的恶化，可能增加患者的手术风险［16］。故本研究选取了肿瘤标志物：AFP，贫血指标：Hb，肝功能指标：ALT、AST、TBil、DBil、IBil、Alb、GGT、ALP，凝血功能指标：PT、APTT、FIB、TT等十四项具有代表性的血清学指标，对患者肝脏功能及身体营养情况进行评估，以期预测HCC患者行LH中转开腹的风险。但研究表明上述血清学指标在中转开腹组患者与全腹腔镜组患者之间无明显统计学差异（P＞0.05）。结果与预期存在差异，可能因选取的血清学指标较多，而样本量较小，极易造成结果偏差，最好收集大样本信息，进行多中心临床分析。

3.3 中转开腹的原因

有文献报道［10，17-18］，腹腔镜手术中转开腹最常见的原因是出血、术区暴露困难，如果术中处理不当不仅会增加术后并发症的发生率，而且严重者甚至会导致死亡。本研究中，HCC患者行LH中转开腹最主要的原因是术中无法控制的出血，其次是暴露困难和保证切缘阴性。

3.3.1 术中出血 ①解剖结构：肝脏由汇集来自肠道血液的门脉以及自源于肝总动脉的肝固有动脉双重供血，丰富的血供和肝内分布复杂的血管网络致使不管是开腹或者腔镜手术均易导致大出血。在LH中，首先腔镜器械在灵活性上不如人手，能够操作的空间较开腹手术更狭小，其次由于其暴露困难，若出血较多时缝合难度较大、压迫止血较难，很容易因无法控制的大出血而被迫中转开腹。本研究中有5例患者术中因肝脏断面出血量多难以控制或出血位置较深止血较难而选择中转开腹。②基础疾病：恶性肿瘤的生长需要血液供能，血行转移需要借助血液，因此肿瘤组织的血供较丰富，在肿瘤周围伴有增生的血管。并且肿瘤的生长会压迫肝内结构使肝内脉管解剖结构发生改变，术中血管损伤风险较大。如果手术患者为肝硬化患者，不仅肝脏质地较差，而且其肝脏凝血因子的合成受限会相应导致凝血功能受影响，术中更容易发生出血，且止血难度更大。本研究中有2例患者因肝硬化较重，离断肝脏组织时因断面渗血严重，出血难以止住而中转开腹。③肿瘤与重要血管致密粘附：当肿瘤血管侵犯血管时会造成血管壁变薄，如侵及门静脉，当肝硬化导致门静脉高压时，由于门静脉血管压力高，血液流速快，一旦受损，出血往往不可控。如肿瘤侵及肝中静脉，在行半肝切除时容易发生肝中静脉损伤。当肝静脉受损时，因为其属于流出血管，破损出血是由于下腔静脉血液倒流，因此通过阻断第一肝门不能止血。如果肿瘤侵犯肝静脉时，由于肿瘤的占位导致血管发生破损时其破口显露较难，并且血管容易缩入肝脏组织中，术中盲目缝合如果导致流出道梗阻，反而会加重肝脏出血。

3.3.2 术中出血的控制 ①目前腹腔镜下行肝门阻断仍然是减少肝脏出血的有效措施，其不仅操作方便而且止血效果较好。但是长时间的肝门阻断又会导致肝脏缺血缺氧，从而引起肝细胞的坏死，所以术中通常采用间断性肝门阻断的方式；②因为肝脏70%血液回流依靠肝脏静脉，所以肝脏静脉破损后容易引发大出血，但Glisson鞘则不易出血。因此，在术中确定肝静脉位置以后，不必将其完全显露分离，可将周围肝组织一同结扎再进行离断，这样能够有效减少肝脏的出血；③有文献报道，将中心静脉压控制在5 cmH2O以后，使肝门的压力小于气腹的压力，能够有效减少术中肝创面渗血［19］。

3.3.3 肝脏占位解剖位置暴露困难 成年人的肝脏重量大约占体质量的2%，隐藏在分割胸腔和腹腔的右侧膈肌下和肋骨深面，具有体积大、质地脆、位置固定等特点，因此肝脏术中暴露较为困难［20］。当病灶位于肝右叶或尾状叶时，因其位置较深暴露较难，常因视野的暴露不理想而中转开腹。本研究中有1例手术患者包块位于尾状叶下方，胃窦、肝十二指肠后方、胰腺上方，且包块将第一肝门顶向前方，与门静脉紧密，腹腔镜下操作不仅切除困难，而且出血风险大，因此决定中转开腹。还有1例右肝前叶占位，因腹腔镜下暴露困难，无法明确包块部位，而选择中转。当腹腔镜下暴露不充分时不要勉强手术，当视野欠佳时不仅止血较困难，而且易引发术中大出血而中转开腹，或者导致肿瘤切除不完全，不能达到根治的作用。

3.4 中转开腹的预后

在我院行LH手术的HCC患者中，中转开腹组较全腹腔镜组手术时间更长、术中出血量更多、住院时间更久，其术后并发症主要包括胸腹腔积液、肺部感染、肝衰竭、切口裂开、失血性休克，同既往报道相符［11，21-22］。但是腹腔镜手术中转开腹并不代表手术失败，仅仅只是手术方式的改变，是在造成血管、脏器的损害以及引发严重并发症之前的及时干预［23］，对此我们需要理性看待。在腹腔镜下处理困难时，应尽早的中转开腹以避免危及生命的严重并发症［24］。不能为了单纯的追求LH的成功率而在造成了严重并发症后再行中转开腹，切勿盲目冒险。

综上所述，同传统开腹肝切除相比，LH因其独有的优势被逐渐广泛用于肝癌的治疗中，但受多种因素影响，导致腹腔镜手术中转开腹的情况时有发生。本研究发现BMI、肝硬化病史是HCC患者行LH术中中转开腹的高危因素，而中转开腹会导致手术时间更长、术中出血量更多以及住院时间更长。因此手术医生首先要严格掌握手术的适应证，在术前对患者的情况进行充分评估，包括患者肝脏有无血管变异及肝脏储备功能情况，根据术者经验及肿瘤病灶情况选择合适的手术方式，对于患者手术的危险因素在术前应积极纠正；其次在手术过程中要严格遵守手术规范，细致操作，辨清肝门解剖关系，避免不必要的肝脏损伤，减少术后并发症的发生。同时应正确看待中转开腹，当腹腔镜下操作困难时适时选择开腹时机，以期避免严重并发症的发生，保证患者的围手术期安全。