席天天 张丽萍 吴真真 葛 潇 杨俊发 李 倜

在现代根管治疗技术下，根管再治疗的成功率可达85.9%[1]。根管再治疗的关键是彻底去除根管内原有充填材料，以便于重新根管清理、消毒和充填，从而清除感染，形成严密的三维封闭[2]。在重度弯曲根管再治疗中，专用的根管再治疗器械的清除效果及操作安全性存在诸多问题。近年来，随着材料和器械设计的改进，许多新型镍钛预备器械，不但可用于根管的成形，还可用于根管再治疗中去除充填材料，尤其是弯曲根管[3-5]。

Reciproc Blue 是由VDW 公司推出的单支锉根管预备器械，由Blue wire 镍钛合金制成，其横截面为“S”形，具有独特的“往复运动”模式。国外有研究表明其去除根管内充填物具有很好的效果[6-7]，但在重度弯曲根管内与专用的根管再治疗器械相比根管内充填物清除效果未提及。本实验以树脂模拟根管为研究对象，评价ProTaper Retreatment、D-Race、Reciproc Blue 3 种镍钛器械对重度弯曲根管内充填物的清除效果，以期为临床应用提供选择。

1.材料与方法

1.1 材料与仪器 X-Smart PLUS 马达(Dentsply Maillefer，瑞士)；ProTaper Universal Gold(Dentsply Maillefer，瑞 士)；D-Race(KFG Dentaire，瑞士)；Reciproc Blue(VDW，德国)；ProTaper Retreatment (Dentsply Maillefer，瑞士)；K 锉(Mani，日本)；EDTA(VDW，德国)；测量尺(Dentsply Maillefer，瑞士)；树脂模拟根管(Dentsply Maillefer，瑞 士)；AH-plus 糊 剂(Dentsply Maillefer，瑞士)；吸潮纸尖(Dentsply Maillefer，瑞士)；牙胶尖(Dentsply Maillefer，瑞士)；侧方加压器(Mani，日本)；Coltosol F 暂封材料(COLTENE，瑞士)；0.9%生理盐水溶液(尧王制药，中国)；秒表计时器；体视显微镜(奥斯微，中国)；电热恒温培养箱(Toshiba，日本)；Auto CAD 2016 软件。

1.2 实验方法

1.2.1 样本选择与处理 选取30 个透明单弯树脂模拟根管(弯曲度30°；锥度0.02；尖端直径0.10 mm；全长18mm)。标记距根尖孔10～15mm为根上段、距根尖孔5～10mm 为根中段、距根尖孔0～5mm 为根下段，工作长度为15mm。标记颊舌向及近远中向。使用10#K 锉疏通根管,ProTaper Universal Gold 配合EDTA 以冠向下法预备至F2，每次更换器械均使用2ml 生理盐水溶液冲洗根管及使用10#K 锉回锉。根管预备完成后，使用5ml 生理盐水溶液冲洗根管。吸潮纸尖干燥根管，使用体视显微镜分别拍摄颊舌向和近远中向根管预备完成后的图像(图1)。

图1 体视显微镜下采集根管预备完成后四个面的根管侧壁图像，计算面积(mm2)

选用# 25/ 0.06 牙胶尖为主尖、采用AH PLUS糊剂侧方加压法充填根管，Coltosol F 暂封材料封闭根管口。用体试显微镜从颊舌向及近远中向拍摄图像，置于100%湿度、37℃恒温水浴箱中存放一周(图2)。

图2 体视显微镜下采集根管充填完成后四个面的根管侧壁图像

1.2.2 实验进程 用随机数字法将30 个树脂模拟根管分成3 组，每组10 个。ProTaper Retreatment(A 组)，D-Race(B 组)，Reciproc Blue(C组)。去除所有树脂模拟根管的暂封物及根管口以下3mm 充填物。

A 组：X-Smart PLUS马达设置为“PROTAPER”模式。使用ProTaper Retreatment 再治疗锉D1锉进入根管深度为8mm,去除根管上段充填物；D2 锉进入根管深度为13mm，去除根管中段充填物；D3 锉进入根管深度为18mm,去除根尖段充填物。

B 组：X-Smart PLUS 马达设置为自定义模式。设置转速1000r/ min，使用D-Race 再治疗锉DR1 锉进入根管深度为8mm，去除根管上段充填物；设置转速600r/ min，使用D-Race 再治疗系统DR2 锉去除根管中段和根尖段充填物。

C 组：X-SmartPLUS马达设置为“RECIPROC”模式。使用Reciproc Blue R25 锉以3mm 幅度根向运动。进入根管深度18mm 后，清除根管侧壁充填物。

预备过程中使用2ml 生理盐水溶液冲洗，清除完成后用5ml 生理盐水溶液冲洗。

3 组去除根管充填物的标准为:①每组锉达到工作长度，②镍钛器械表面无残余充填物碎屑，③冲洗时无碎屑流出[8]。所有器械使用3 次后丢弃，如发生器械折断、器械变形、根管侧穿等应丢弃。所有操作由同一医师完成。

1.3 3 种镍钛器械清除充填物的效果评价方法与指标

1.3.1 充填物清除率的比较 根管再治疗完成后，体视显微镜下同一位置分别采集颊舌向和近远中向根管侧壁图像，按照1∶2 的比例导入Auto CAD 2016 图像分析软件，描计根管壁残留充填物，计算面积，算出整体清除率和根管上段、中段、根尖段清除率(图3)。

图3 体视显微镜下采集3 组镍钛器械清除充填物完成后的四个面的根管侧壁图像

1.3.2 各实验组工作时间比较 记录开始使用镍钛器械第一支根管锉到使用完最后一支锉所用的总时间。其中包括根管冲洗、根管干燥及更换器械等时间。

1.3.3 评价器械的安全性 统计每组去除根管内充填物的过程中根管堵塞、根管侧穿、器械变形、器械分离等数量。

1.3.4 统计学方法 用SPSS 21.0 软件进行数据统计学分析。各组数据进行正态性和方差齐性检验，数据满足正态分布且方差齐，各组间的数据差异采用单因素方差分析one way ANOVA 进行统计学分析。显著性检验水准α=0.05，P=0.05。

2.结果

2.1 图像采集

2.2 清除充填物的效率 用Auto CAD 软件计算出残留充填物的面积，算出整体清除率。三种镍钛器械均不能完全去除根管内充填物，且清除率差异有统计学意义(F＞6.49，P＜0.05)。将三组数据两两比较，C 组清除率最低(P＜0.05)，A 组、B 组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。根管上段、中段、下段的清除率见表1，根据统计学分析，C组在根管上段、中段内清除率低(P＜0.05)，在根管下段内清除率高(P＜0.05)；A 组、B 组在根管三段差异均无统计学意义(P＞0.05)。具体见表1。

表1 三种镍钛器械清除根管内充填物清除率的比较(%，)

表1 三种镍钛器械清除根管内充填物清除率的比较(%，)

相同字母代表P＞0.05，不同字母代表P＜0.05。

2.3 工作时间的比较C 组总时间最长，B 组总时间最短(P＜0.05)。具体见表2。

表2 三种镍钛器械清除根管内充填物所用时间比较

2.4 器械安全性评价 ProTaper Retreatment组发生2例根管侧穿，2例器械分离；D-Race 组发生2例器械分离；Reciproc Blue 组发生2例器械解螺旋。

3.讨论

根管再治疗的生物学原则与根管治疗相同，即彻底清除根管系统内的微生物并严密充填，治疗牙髓及根尖周疾病[8]。重度弯曲根管因其解剖形态特点，器械难以有效的到达工作长度，且易发生根管偏移、器械变形或断裂，清除充填物尤为困难[9]。

本次研究选择ProTaper Universal Gold 进行根管预备。ProTaper Universal Gold与ProTaper Universal 有相同的切削能力，且采用了特殊的改进冶金技术，具有更好的柔韧性和抗疲劳性，预备重度弯曲根管时可以较大程度维持根管原有形态[10]。

本实验选择三种镍钛器械进行充填物清除率的比较。Zuolo 等[11]研究显示往复运动模式与连续旋转运动模式去除充填物都具有良好的效果，因运动高速性，镍钛器械可与充填物之间摩擦产热而使其软化，有利于充填物的去除。Takahashi 等[12]和Giuliani 等[13]的研究结果表明ProTaper Retreatment 与D-Race 器械尖部到颈端渐变的刃部螺旋凹槽设计有助于碎屑排除。Giuliani 等[13]的研究结果表明连续旋转运动系统能够通过在器械周围运行的螺旋线清除充填物。Reciproc Blue 与Reciproc 相比，都具有两个锋利且间距较宽切割刃，但前者可降低微硬度，具有较高柔韧性、抗疲劳性[14]。有研究表明[15-16]Reciproc 在去除根管充填物的有效性方面效果良好。Romeiro 等[6]研究表明Reciproc Blue 与Reciproc 去除重度弯曲根管内充填物的效果无明显差异。因此本研究选用采用往复旋转运动模式的Reciproc Blue 与采用连续旋转运动模式的ProTaper Retreatment、D-Race 比较根管内充填物清除效果。

本研究中三组的清除率平均值为94.83%，与Bramante、Xu 和Marques-DaSilva 等[17-19]的研究结果较为一致，即无论采用哪种器械，均不可能彻底清除根管内充填物。

本实验表明Reciproc Blue 组整体清除率低于ProTaper Retreatment 组和D-Race 组。结果分析Reciproc Blue 经热处理切削能力减弱，导致更多充填物残余。在根管中上段，Reciproc Blue 组残留充填物的面积大于ProTaper Retreatment、D-Race 组。主要是因为Reciproc Blue 为单支锉系统，中上段锥度较小及独特的往复运动模式，部分牙胶被挤压在根管壁上，器械到达工作长度后只能以“刷壁”的方式去除根管侧壁残留的充填物。

根管治疗失败的主要原因是根尖段中的微生物残留[6]。所以在根管再治疗过程中，距根尖5mm 处的清洁效果十分关键[20]。本研究结果显示Reciproc Blue 根管下段充填物的清除率较高。主要是因为材质上采用镍钛合金和蓝线表面热处理，增强了柔韧性；形态上尖端刃部波峰逐渐增宽、加深，增强了排屑能力。Reciproc Blue 能更好顺应根管弯曲走向，充分接触根管下段管壁，在根管下段清除率较高。且Reciproc Blue 锥度及直径为0.08/ 0.25mm，而ProTaper Retreatment D3 锥度及直径为0.07/0.20mm，D-RaceDR2 锥度及直径为0.04/ 0.25mm。Friedman 和Baratto-Filho 等[21,22]的研 究表明，根管再预备时根尖扩大超过初始预备的锥度及尖端直径可显著减少残余填充物的数量。Reciproc Blue锥度及直径大于其余两组，提高了其在根尖段的清除率。

根管再治疗操作时间是评价清除充填物难易程度的一个重要指标。本研究发现，D-Race 再治疗系统在操作时间方面具有优势。D-Race DR1与ProTaper Retreatment D1 均具备有切割力的尖端和切割刃，能更快穿透根管内充填物，进入根管深部。且D-Race 再治疗系统由两支锉组成，少于ProTaper Retreatment 再治疗系统，减少换锉的时间，缩短再治疗操作时间。Reciproc Blue 虽为单根锉系统，具有“S”形切割面，有利于碎屑的排除，但其尖端为无切割功能的无刃圆形的导向尖，所以切割效率较低，操作时间较长。

大锥度和高转速设计的镍钛器械去除重度弯曲根管内充填物的安全性是临床医生所关注的一个问题。在根管再治疗过程中，根管弯曲度越大，越易出现根管偏移、器械变形、器械分离和管壁侧穿等问题。本研究中ProTaper Retreatment 组发生2例根管侧穿，2例器械分离；D-Race 组发生2例器械分离；Reciproc Blue 组发生2例器械解螺旋。原因分析，D-Race 虽应用电解抛光处理，具有较好柔韧性，但其与ProTaper Retreatment 均为连续旋转运动模式，高转速使其与充填物接触产生的扭矩增加，易引起器械疲劳。且ProTaper Retreatment D2、D3 本身硬度较大、柔韧性较差，难以完全顺应根管中下段弯曲走向。Reciproc Blue采取往复运动模式，增加了耐用性，提高了抗疲劳能力，更好的保持弯曲根管的原始形态。Reciproc锉尖端3mm 的锥度较大而上端锥度较小，更具柔韧性和弹性，但Reciproc Blue 组中仍出现2 支锉解螺旋，其原因为尖端为无切割功能的无刃圆形的导向尖，受到阻力较大。

在重度弯曲根管再治疗中，我们可以选择联合使用多种器械，使用D-Race 镍钛器械去除根管中上段的充填物，用Reciproc Blue 去除根尖段的充填物，提高充填物的清除率，有助于减少器械分离的风险。临床上还需机用器械与溶剂法、手用器械等联合使用。清除率也与根充方法有关，本实验采用侧方加压法，器械去除难度可能小于热牙胶充填法。且以上结果为在树脂模拟根管中取得，由于牙本质与树脂根管存在差异，真实效果仍需在临床中结合人类天然牙进一步应用观察[23]。