林 琴 蒋晶晶 黄桂榕 苏莹莹 邹愉龙

1.福建中医药大学附属康复医院推拿一科，福建福州 350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建福州 350003；3.福建中医药大学附属康复医院脑病康复科，福建福州 350003

脑卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是脑卒中病后常见的精神障碍并发症， 发病率高达30%～40%，且5年内PSD 发病率高达52%[1-2]。 患者易产生悲观等负面情绪，临床以焦虑、情绪低落、兴趣丧失等精神症状和认知、 语言及躯体功能障碍等为主要表现，严重者出现自残及自杀倾向，影响脑卒中病的治疗和康复效果，给患者及其家庭带来极大的痛苦[2]。本研究提示，抑郁症与中风之间呈双向关联，脑卒中后因躯体功能障碍等增加了PSD 的风险， 而抑郁又是再次中风及中风死亡的独立危险因素[2-3]。故对脑卒中及PSD 患者应尽早介入治疗，提高生存质量，促进疾病的转归。PSD 目前的治疗方案以药物干预为主[4]。研究表明， 常用的一线抗抑郁药仅对三分之二的PSD患者有效[5]，且存在胃肠道刺激、循环系统障碍及记忆力减退等不良反应[6-7]。因而非药物治疗越来越受到关注，其中中医针灸治疗以整体观、辨证论治为治疗原则，以经络、气血阴阳为治疗基础，用于抑郁症的临床疗效及安全性已被广泛认可[8-10]，且不良反应小。 本研究通过优化穴位的选择， 以调神疏肝针刺法治疗PSD，观察其治疗PSD 的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月福建中医药大学附属康复医院收治的80 例PSD 患者作为研究对象，采用信封随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各40 例。 治疗组中，男28 例，女12 例；年龄35～65 岁；平 均（55.34±6.12）岁；病 程15 ～100 d，平 均（50.50±6.60）d。 对照组中，男22 例，女18 例；年龄35～65 岁，平均（57.13±5.14）岁；病程16～95 d，平均（54.30±5.80）d。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。中医诊断标准：参照《中医内科病证诊断疗效标准》[11]中的中风病和郁证相关标准进行诊断。 西医诊断标准：根据美国精神病学会发布的《精神障碍诊断与统计手册》第五版及中国精神障碍分类诊断标准第三版中相关诊断标准制定[7，12]。 纳入标准：①均符合上述中、西医诊断标准，且经颅脑CT 或MRI 影像检查证实为脑卒中后恢复期；②年龄30～65 岁；③汉密尔顿抑郁评分量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）17 项版本评分＞7分者。排除标准：①具有自杀倾向者；②曾有癫痫或其他脑器质性疾病者；③近期有进行其他抗抑郁治疗；④有出血倾向或其他严重血液系统疾病，不适合进行针灸者； ⑤HAMD 评分≤7 分或HAMD 评分≥24 分者。本研究经福建中医药大学附属康复医院医学伦理委员会批准通过，且患者及家属均自愿入组且签署研究知情同意书。

1.2 方法

对症治疗：根据患者病情对症治疗，如控制血压、控制血糖、控制心律、改善循环、营养脑神经等治疗。对照组：对症治疗的基础上，予盐酸氟西汀胶囊（山西仟源医药集团股份有限公司，生产批号：210201）口服，20 mg/次，1 次/d，共治疗8 周。 治疗组：对症治疗的基础上，采用调神疏肝针刺法，即以“调神理气，疏肝解郁”为治疗原则。 选穴：主穴取百会、水沟、内关（双侧）、神门（双侧）、太冲（双侧）、合谷（双侧）；肝气郁结型加期门（双侧）、膻中，气郁化火加行间（双侧）、侠溪（双侧），心脾两虚型加心俞（双侧）、脾俞（双侧），肝肾亏虚型加肾俞（双侧）、肝俞（双侧）。操作方法：对针刺的穴位进行常规消毒，选取华佗牌一次性针灸针（苏州医疗用品厂有限公司， 生产批号：200321， 规格：0.30 mm×40 mm），上述穴位进针得气后，均行平补平泻法，留针30 min。 1 次/d，10 次为1 疗程，共治疗8 周。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前后对所有患者评定HAMD、日常生活活动量表（activities of daily living，ADL），并收集分析结果。其中HAMD[13]总分越高说明抑郁程度越重。 总分＜8分：正常；总分8～17 分：可能有轻度抑郁症；总分18～24分：可能有中度抑郁症；总分≥25 分：可能有重度抑郁症。ADL 评分评价患者的日常生活能力，得分与日常生活能力成正比[14]。临床疗效按上述评分的减分率计算[15]，方法如下：减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。 痊愈：减分率≥75%；显效：75%＞减分率≥50%；有效：50%＞减分率≥25%；无效：减分率＜25%。 总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HAMD 评分的比较

治疗前，两组患者的HAMD 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的HAMD 评分低于治疗前，且治疗组的HAMD 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后HAMD 评分的比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后HAMD 评分的比较（分，±s）

注 HAMD：汉密尔顿抑郁评分量表

组别 例数 治疗前 治疗后 t 值 P 值治疗组对照组t 值P 值40 40 17.85±4.51 17.75±4.06 0.208 0.835 10.88±2.23 13.59±3.05 5.344＜0.001 8.913 4.168＜0.001＜0.001

2.2 两组患者治疗前后ADL 评分的比较

治疗前，两组患者的ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的ADL 评分高于本组治疗前，且治疗组的ADL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后ADL 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后ADL 评分的比较（分，±s）

注 ADL：日常生活活动量表

组别 例数 治疗前 治疗后 t 值 P 值治疗组对照组t 值P 值40 40 47.87±22.31 46.77±21.58 0.451 0.653 81.43±15.35 64.43±16.72 9.018<0.001 14.808 7.495<0.001<0.001

2.3 两组患者治疗总有效率的比较

治疗组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

3 讨论

PSD 是脑卒中后情感障碍综合征，患者因脑卒中后遗留运动、言语等功能障碍，生活不能自理，造成患者身心落差难以适应。 是一种心因性疾病，影响患者脑卒中后身体功能恢复， 是脑卒中复发的独立危险因素[16-17]。 PSD 的病变假说众多，其中神经递质代谢异常是被广泛认可的，其机理是：脑卒中造成脑组织损伤，单胺类神经递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素等）分泌减少，大脑信号传导功能异常，导致抑郁样行为的发生[18-19]。 针灸治疗可刺激大脑皮质，提高5-羟色胺、去甲肾上腺素的含量，抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，抑制神经细胞凋亡，从而起到促进神经元修复、治疗PSD 的作用[20-21]。

PSD 属于中医“中风”“郁证”的范畴。古代多位医家认为，中风因“七情伤于内，因而易中风”，治疗宜疏肝解郁、顺畅气机[22]。 如：明代医家张介宾在《景岳全书·非风》指出中风多因七情内伤所致，“凡此病者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也”；清代陈士铎在《辨证录·中风门》指出：“人以为风中于腑也，谁知是郁怒未解，肝气未舒所致……治法必须仍解其郁怒……方用舒怒益阴汤”，可见其对中风病的治疗重视疏肝解郁；近代张锡纯的《医学衷中参西录·治内外中风方》提出用镇肝熄风汤治疗本病：“盖其愤激填胸， 焦思积虑者已久，是以有斯证也……又治以镇肝熄风汤”。 中风后患者多存在气血虚弱，气血恢复不均衡，瘀血容易内阻，故出现中风后气机失调，气血运行不畅，影响五脏六腑的功能，出现肝失疏泄、脾失健运，致脑神紊乱、心神失养、气机失畅，渐成郁证[23]。 故笔者在临床中以“调神理气，疏肝解郁”为治疗原则，以辨证论治为基础，采用百会、水沟、内关、神门、太冲、合谷等穴为主治疗PSD，起到调神理气，气旺则血行，促进瘀血的祛除，疏肝解郁，则气机条畅，情志调畅。 脑为元神之府，督脉入络脑，百会、水沟可醒脑开窍以调神志[23]。 心藏神，神门为心经输穴和原穴，具有安神定志、泻心火的功效，是治疗精神疾病的要穴[23]。 水谷精微化生阴阳气血，上奉于心，濡养心神，心神得养则神方能安定。内关穴为八脉交会穴之一，通于阴维脉，属厥阴心包经络穴，有疏通气血、调心以安养元神之功，又可宽胸理气[24]。 《灵枢·平人绝谷》[25]记载“血脉和利，精神乃居”，上述穴位可调神、理气，气血调和，则神志安宁，精神内守， 患者不容易出现精神意识思维活动的异常[26]。 中风病后患者肝血亏耗，血不能上荣于心，《灵枢·本神》[27]记载“肝藏血，血舍魂”，则心神失养，魂不安藏。 太冲穴为肝经原穴、输穴，可条达肝气，达到疏肝解郁的目的。合谷穴为多气多血的手阳明大肠经的原穴，调气行血的功效显著，该穴与太冲穴联合使用，具有“开四关”之称，为疏肝解郁之要穴。 上述穴位综合配伍应用达到调神理气、疏肝解郁、安神定志治疗本病症的目的。

本研究比较调神疏肝针刺法与盐酸氟西汀胶囊内服治疗80 例PSD 患者的治疗效果。 经过8 周的治疗，两组患者的HAMD 评分低于治疗前，ADL 评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两种治疗方法对PSD 患者均有效。 但治疗组HAMD 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 盐酸氟西汀胶囊可明显提高患者神经递质5-羟色胺的含量，具有良好的抗抑郁作用，是目前临床应用最广泛的抗抑郁药之一[28]。 但研究[7]表明，该药物存在如肝肾功能损害、胃肠道刺激、循环系统障碍、躁狂、抽搐等不良反应，甚至产生自杀倾向等。相比之下，调神疏肝针刺法治疗PSD 更为安全、有效，更有利于患者身心体健康的恢复， 提高患者生存质量，临床值得推广使用。

综上所述，调神疏肝针刺法治疗脑卒中后抑郁临床应用效果佳，不良反应少，可有效提升脑卒中康复效果，值得在临床上推广应用。