于 水 王 伟

1.大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区病理科，辽宁大连 116037；2.大连市妇女儿童医疗中心（集团）春柳妇产院区病理科，辽宁大连 116033

乳腺癌是发病率较高的女性恶性肿瘤之一，且处于年轻化趋势， 腋窝淋巴结是乳腺癌转移的主要途径，其转移决定患者临床分期，也是决定患者是否需要新辅助化疗、内分泌治疗等治疗方式的重要参考因素之一[1]。 由于腋窝淋巴结的切除会伴随着上肢的淋巴水肿、上肢感觉麻木、臂丛神经的损伤，甚至是肩关节活动受限等并发症。 因此，了解乳腺癌腋窝淋巴结转移的危险因素是有必要的， 有助于预测腋窝淋巴结转移情况，避免不必要的腋窝淋巴结清扫，可提高患者的生活质量[2]。 本研究旨在探讨浸润性乳腺癌临床病理特征， 预测腋窝淋巴结转移的危险因素及相关需要警惕的临床病理因素， 为临床提供可用的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过查询电子病例信息库收集2019年12月至2021年3月大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区收治的70 例乳腺癌患者的临床资料。 其中年龄32～78 岁，平均（51.73±11.05）岁；腋窝淋巴结转移29 例，未转移41 例。 本研究严格按照大连市妇女儿童医疗中心（集团）医学伦理委员会批准的相关指南、法规及有关实验协议进行。

纳入标准：均为女性患者；临床病理资料完整；术前均未行辅助治疗；经两名高级职称的病理医师诊断为乳腺原发性浸润性癌。 排除标准：麦默通或穿刺标本，术后未送检全乳腺；未行淋巴结清扫术；术前已行新辅助化疗；乳腺原位癌。

1.2 方法

收集患者年龄、肿瘤大小、原发肿瘤灶数、病理分型、分子分型、病理分级、是否伴有微乳头结构以及脉管浸润的临床病理信息，分析影响浸润性乳腺癌腋窝淋巴结转移的危险因素。

1.3 统计学方法

统计学处理采用SPSS 24.0 统计软件。 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示， 组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；单因素分析中，差异有统计学意义的变量，纳入多因素logistic 回归分析。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理资料

70 例乳腺癌患者中， 发生腋窝淋巴结转移29例，未见转移41 例。两组患者的肿瘤大小及脉管浸润情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组的年龄、病理分型、分子分型、病理分级、原发肿瘤灶数及是否伴有微乳头结构比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 乳腺癌临床病理特征分析

2.2 乳腺癌腋窝淋巴结转移的多因素分析

将单因素分析中，差异有统计学意义的变量赋值（表2），纳入多因素分析，结果显示，肿瘤大小≥3.5 cm及脉管浸润是腋窝淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。

表2 乳腺癌腋窝淋巴结转移危险因素及赋值

表3 乳腺癌腋窝淋巴结转移多因素分析结果

3 讨论

乳腺癌是危害女性健康的常见恶性肿瘤之一，其治疗方式主要以手术为主联合其他辅助治疗。腋窝淋巴结转移情况可决定乳腺癌的治疗方式，也是临床分期及患者预后重要参考因素之一[1]。目前，临床预测腋窝淋巴结转移的方法主要依靠术前影像学淋巴结检查、术前腋窝淋巴结穿刺术，以及术中冰冻送检前哨淋巴结评估腋窝淋巴结是否转移。本实验通过探讨常见浸润性乳腺癌的临床病理特征是否与腋窝淋巴结转移相关，为术前预判腋窝淋巴结转移情况提供可行的参考依据。

有研究发现，年轻乳腺癌患者（≤35 岁）比年老患者更容易发生远处转移，其具有侵袭性强、淋巴结转移率高等特点[3-5]。乳腺癌分子分型分为：Luminal A型、Luminal B 型、Her-2 阳性型和三阴性，并提示预后依次变差[6]。 王文彦等[7-9]研究表明，乳腺癌的多发肿瘤及病理分级是腋窝淋巴结转移的独立危险因素。 但也有研究显示，乳腺癌的分子分型、病理分级比较并不能预测腋窝淋巴结的转移情况[10-11]。 乳腺浸润性微乳头状癌 （invasive micropapillary carcinoma of the breast，IMPC）是一种特殊类型的乳腺癌，表现为不含纤维脉管束的微小乳头状细胞簇或腺管状结构，具有高脉管侵袭、高淋巴结转移等特性[12]。单纯的IMPC 很少见，往往与浸润性导管癌混合存在。 在浸润性导管癌中， 约3%～6%的病例局部有微乳头结构。 虽然IMPC 被作为独立的乳腺癌类型， 但是伴有微乳头结构的癌成分所占浸润性癌的诊断比例的意见尚未统一。有报道称[13]，当浸润性微乳头状结构的癌≥50%的浸润性癌时，尚可诊断为IMPC。 朱壁法等[12]则总结表明，只要肿瘤组织中有IMPC 成分，就应该在病理诊断报告上体现并注明所占比例，以引起临床医生的充分重视。 本研究中， 采纳微乳头状结构的癌成分≥50%的整体浸润性癌的比例为IMPC 的建议。 虽然没有发现微乳头状结构的癌成分≥50%的IMPC， 但在转移组中发现了5 例伴有微乳头结构的癌成分（17.2%），未转移组为2 例（4.9%），但是两者比较无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果显示转移组与未转移组的年龄、病理分型、分子分型、病理分级、原发肿瘤灶数以及是否具有微乳头结构比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 可能由于本研究病例数较少的缘故， 部分需要警惕淋巴结转移可能的临床病理因素在单因素分析中并没有统计学意义。 综合上述分析，虽然上述临床病理因素在单因素分析中与腋窝淋巴结转移无明显影响，但关于年轻患者（≤35 岁）、2 个或以上肿瘤原发灶、伴有微乳头状结构的癌成分的浸润性乳腺癌，还是需要警惕腋窝淋巴结转移的可能。

本研究发现，肿瘤大小（≥3.5cm）是淋巴结转移的独立危险因素，与杨小军等[14]结果研究一致，即肿瘤越大，淋巴结转移率越高。 脉管浸润是指肿瘤的血管淋巴管浸润，是肿瘤细胞可通过血管或淋巴管向淋巴结或远处器官转移的主要途径。 研究表明[15]，脉管浸润是乳腺癌非前哨淋巴结转移的独立预测因素，本研究也得出了同样的结论。

综上所述，本研究发现，肿瘤大小（≥3.5cm）和脉管浸润是乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立危险因素。同时，关于年轻患者（≤35 岁）、多肿瘤原发灶（≥2 灶）、伴有微乳头结构的浸润性乳腺癌， 病理医生一定要引起足够的重视， 必要时同一个淋巴结需多切面检测，避免漏诊的可能。 本研究的样本量不大，下一步需要扩大样本量， 将更多的临床病理因素纳入研究中， 以期待建立更完善的乳腺癌腋窝淋巴结转移相关因素的研究模型， 为临床提供更准确的预测腋窝淋巴结转移的参考因素， 实现乳腺癌患者的精准化治疗。