殷建武

广东省惠州市第二妇幼保健院乳腺科，广东惠州 516001

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GLM）亦被称为肉芽肿性小叶性乳腺炎，是一种多发于非哺乳期育龄女性的自身免疫性疾病类型，是基于乳腺组织肉芽形成导致的乳腺慢性炎症反应。 统计结果显示，近年来我国的GLM 发病率呈上升趋势，GLM 患者数量约占乳腺炎患者数量的3.88%， 患者反复就诊，身心健康承受严重损耗[1]，且GLM 患者多有乳房肿块、乳房疼痛等临床症状。 虽然患者乳房肿块为良性，但在病程时间较长的背景下，单纯接受手术治疗时术后复发率较高（3.8%～24.4%）[2]。 根据《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》中的意见，可使用类固醇激素（推荐使用泼尼松）缩小病灶后予以手术治疗，其能够切除病灶、减少复发，保持乳房美观[3]。 但泼尼松大剂量使用时必然导致不良反应，严重者甚至会出现例如骨髓抑制、性腺抑制、继发性肺部感染等症状，对患者治疗效果与后续手术造成不利影响[4]。 因此，严格控制GLM患者治疗中泼尼松的用药剂量对保证GLM 患者的治疗效果、预后效果具有重要意义。本研究以此为据，探讨不同剂量泼尼松在GLM 治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2020年1月惠州市第二妇幼保健院乳腺科收治的100 例GLM 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组（n=50）和对照组（n=50）。 试验组患者年龄24～45 岁，平均（33.58±6.16）岁；病程35～102 d，平均（75.58±6.94）d；肿块面积（15.26±1.81）cm2；泌乳素水平（19.88±1.82）pg/L；发病部位：左侧33 例，右侧17 例；病情处于急性期（伴有皮肤充血、水肿等急性炎症症状）者28 例，急性期病程（7.72±1.14）d。 对照组患者年龄24～45 岁，平均（33.92±6.05）岁；病程35～101 d，平均（75.13±7.05）d；肿块面积（15.33±1.72）cm2；泌乳素水平（19.25±1.99）pg/L；发病部位：左侧31 例，右侧19 例；病情处于急性期者26 例，急性期病程（7.49±1.25）d。两组的性别、年龄、病程、病发部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经惠州市第二妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属知情并签订同意证明。

纳入标准：①均经穿刺活检后确诊为GLM；②均为初次治疗肿块型GLM，单侧乳腺发病，病灶最大直径≥2 cm；③本研究前30 d 患者无免疫、激素、抗炎等治疗经历。排除标准：①处于妊娠、哺乳等特殊时期以及绝经后患者；②伴有恶性肿瘤疾病及心脏、肝脏、肾脏等严重脏器疾病患者； ③伴有精神系统疾病、免疫系统疾病、活动性消化溃疡、糖尿病、高脂血症等疾病患者。

1.2 治疗方法

试验组采用初始剂量0.4 mg/（kg·d）、随疗程递减（治疗5 周后每周剂量降低2.5 mg/d）的醋酸泼尼松（山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，国药准字H20033023，生产批号：211009，规格：0.5 mg×100 片）治疗方案，最终药物剂量降低至5 mg/d 后，以此剂量维持治疗2 周。

对照组采用初始剂量0.75 mg/（kg·d）、随疗程递减（治疗5 周后每周剂量降低5 mg/d）的醋酸泼尼松治疗方案，最终药物剂量降低至5 mg/d 后，以此剂量维持治疗2 周。

针对两组中急性期患者，予以患者药敏试验以明确感染菌种。急性期患者治疗期间同时予以左氧氟沙星（广东彼迪药业有限公司，国药准字H19990053，生产批号：20210702，规格：0.2 g×12 片）口服，剂量为0.5 g/d。 明确患者感染菌种后则依据病原菌具体类型，予以针对性、敏感性抗生素治疗。

两组患者均持续治疗6～8 周后予以病灶切除术。药物治疗期间定期检查患者乳腺肿块缩小情况，若发现肿块直径＜2 cm 可停药接受病灶切除术治疗。 两组患者均接受12 个月随访。

1.3 观察指标

1.3.1 药物治疗效果 有效：患者疗程结束后乳房红肿、疼痛及全身症状基本消失，超声检查结果无低回声区；无效：未达到上述标准[5]。

1.3.2 药物不良反应发生率 包括胃部不适、月经紊乱、血糖升高等。

1.3.3 手术相关指标 包括两组患者的病灶切除术前服药时间、术中腺体切除量、术后并发症总发生率，其中术后并发症包括皮下积液、术后感染、术后血肿等。

1.3.4 随访相关指标 包括治疗后痊愈时间、随访期间复发率。复发标准：患者乳房红肿且伴有新肿块，彩超检查结果提示为低回声[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者药物治疗效果及不良反应发生率的比较

试验组治疗有效39 例（78.00%），对照组治疗有效41 例（82.00%）。两组的药物治疗有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.250，P=0.617）；试验组的胃部不适、月经紊乱、血糖升高、失眠不安发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组的痤疮、体重增加发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者药物不良反应发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者手术相关指标及治疗后痊愈时间的比较

两组的术前服药时间、术中腺体切除量、治疗后痊愈时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术前用药时间与术中腺体切除量的比较（±s）

表2 两组患者术前用药时间与术中腺体切除量的比较（±s）

组别 例数 术前用药时间（d）术中腺体切除量（ml）治疗后痊愈时间（d）试验组对照组t 值P 值50 50 53.14±4.42 52.45±5.08 0.725 0.235 42.26±5.51 42.19±4.36 0.070 0.472 102.33±4.58 103.28±4.39 1.059 0.146

2.3 两组患者术后并发症发生率及随访复发率的比较

两组的术后并发症总发生率、随访1年复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生率与复发率的比较[n（%）]

3 讨论

GLM 是一种当前临床较为少见的乳腺炎性疾病类型，统计结果显示其发病率约占所有乳腺良性疾病的1.8%，患者多在产后1.5～2.0年发病[7-8]。目前，临床针对GLM 的发病原因尚缺乏统一的研究结论。 有研究显示，GLM 的病理机制在于多种因素导致患者乳腺导管或小叶内分泌物聚积、堵塞，进而刺激乳腺局部组织造成肉芽肿性炎症反应[9]。亦有研究认为，患者此前哺乳障碍症状导致乳汁淤滞，进而催发体内高泌乳素水平，最终引发患者乳腺超敏炎症反应[10]。 由于GLM 疾病缺乏特异性临床症状， 亦缺乏有效的检查方案，因此极易出现误诊问题。有关GLM 的治疗亦存在相应的争议，类固醇激素、抗生素、中医治疗方案等对GLM 患者均有一定疗效[11-12]，其中类固醇激素联合手术治疗是当前临床使用广泛的一种治疗方案，具有治愈率高、复发率低的优点[13]。 临床研究亦证实，泼尼松联合手术治疗GLM 能有效降低患者炎症因子水平，临床疗效显著[14]。 本研究即使用该治疗方案，但基于泼尼松剂量与不良反应之间的密切关系，重点针对泼尼松剂量使用不同引发的疗效差异与安全差异进行研究探讨。

本研究中， 试验组与对照组患者分别予以不同初始剂量的泼尼松治疗，待患者用药剂量最终缩减至5 mg/d 后予以病灶切除术治疗。 在药物治疗期间，试验组的药物治疗有效率（78.00%）与对照组（82.00%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示即使缩小GLM患者的泼尼松用药剂量，也不会对患者治疗效果产生不利影响。 此前曾有研究使用10 mg/d 剂量的泼尼松完成对肿瘤直径≥3 cm GLM 患者的治疗， 患者术后继续予以泼尼松5 mg/d 的治疗，持续1 周，最终其研究结果中患者的复发率仅为4.5%[15]。但其研究结果中患者术后不良反应较为严重，对患者术后生活质量造成严重不良影响； 且长期持续使用泼尼松势必会导致患者胃部不适、面部痤疮、血糖代谢异常等不良反应。 本研究中，试验组的胃部不适、月经紊乱、血糖升高、失眠不安发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其原因是泼尼松用药剂量缩小后，由此引发的患者不良反应发生率也随之降低。虽然试验组的痤疮、 体重增加发生率与对照组比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），但痤疮、体重增加是泼尼松用药时最为常见的不良反应[16]，因此小剂量泼尼松用药时痤疮、体重增加的发生率仍然居高不下，同时也提示小剂量泼尼松治疗GLM 患者仍然能够保持正常疗效，且安全性更高。 在手术治疗后，试验组的病灶切除术前服药时间、术中腺体切除量、术后并发症总发生率、随访1年复发率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示小剂量泼尼松治疗GLM 患者时，对患者随后的手术治疗也并无疗效和复发率方面的影响，仍然能够帮助GLM 患者缩小病灶，满足手术要求，且不同剂量的泼尼松对GLM 患者术前服药时间并无显著影响。因此，总体而言，不同组别患者虽然泼尼松用药剂量存在差异，但不同组别患者在药物疗效、手术疗效方面并无严重区别，反而小剂量的泼尼松能够帮助GLM 患者获得更高的安全性， 患者药物不良反应发生率更低。 临床研究亦显示，小剂量泼尼松联合手术治疗GLM 患者具有更高的安全性[17]。 临床研究亦建议高剂量泼尼松会增加不良反应风险，因此应尽量缩小泼尼松剂量， 尽可能地使用低剂量完成治疗[18]。但需要注意的是，本研究中样本数量较少，研究结果一致性有所不足。后续研究中需要更大规模的样本数量， 以便更加充分地反映不同剂量泼尼松对GLM 患者治疗效果及安全性的影响差异。

综上所述，不同剂量泼尼松治疗肉芽肿性乳腺炎患者在药物疗效方面并无差异，对患者手术效果亦无明显影响。但小剂量泼尼松治疗肉芽肿性乳腺炎患者的不良反应发生率更低，患者术前安全性更高，值得推广。