马强，周细江

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410006；2.湖南省长沙市中医医院骨伤科，湖南 长沙 410006）

跟骨骨折约占跗骨骨折的60%，多因足跟受垂直撞击所致，可造成跟骨后关节面压缩变形，保守及石膏外固定不能取得满意效果时，常采用跟骨外侧切开复位内固定术进行治疗，以实现解剖复位与功能重建[1]。但跟骨外侧软组织薄、皮肤张力高、软组织严重肿胀等因素，不仅增加术前等待手术时间，还可能导致切口延迟愈合、感染、筋膜室综合征、骨折不愈合等并发症，因此给予有效辅助性治疗意义重大[2]。现阶段西医常规辅助性治疗手段包括抬高患肢、静滴甘露醇消肿等，但存在效果不满意、不良反应等不足[3]。中医学对骨伤科疾病的治疗积累了丰富经验，根据既往多项研究结果，中药辅助治疗跟骨骨折能促进肿胀消退、疼痛缓解，但以往研究治疗重点集中于消肿，未关注到跟骨骨折后不同时期患者具有不同病情特点，导致多为单一方剂[4]。本研究立足于跟骨骨折后病情变化特点，将康复疗程分为早期、中期、后期，针对各时期给予对应的治疗，探讨中药三期内治法辅治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的效果，以期为临床治疗提供循证参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照1∶1试验设计原则和随机信封法将2020年1月—2021年6月长沙市中医医院收治的80例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者均分为对照组、分期组，各40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间均衡可比，见表1。本研究获医院伦理委员会审核通过，患者知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[（±s），n（%）]

表1 两组一般资料比较[（±s），n（%）]

组别 例数 男/女 年龄（岁）受伤至入院时间（h）体质量指数（kg/m2）骨折侧 Sanders骨折分型 受伤原因左侧 右侧 Ⅱ Ⅲ 高处坠落 交通事故分期组 40 22/18 54.89±7.0616.59±4.2823.66±0.7119（47.50）21（52.50）20（50.00）20（50.00）31（77.50）9（22.50）对照组 40 16/24 56.02±8.3915.73±4.50 23.74±0.8523（57.50）17（42.50）25（62.50）15（37.50）29（72.50）11（27.50）χ2/t值 1.805 0.652 0.876 0.457 0.802 1.270 0.267 P值 0.179 0.517 0.384 0.649 0.371 0.260 0.606

1.2 入组标准

纳入标准：①结合受伤史、影像学检查，明确为跟骨骨折；②切开复位内固定治疗者；③SandersⅡ～Ⅲ型；④单侧骨折者。排除标准：①伴有严重骨质疏松者；②结核疾病者；③血液系统疾病者；④既往存在跟骨手术史者；⑤合并其他骨折者；⑥保守治疗者；⑦合并遗传性骨病者。

1.3 方法

对照组给予切开复位内固定治疗：经外踝做L形切口，直视下复位，C臂机确认复位满意后，置入合适钢板固定，逐层关闭切口。在此基础上，分期组给予中药三期内治法，早期：入院后前1周给予桃仁四物汤：桃仁25粒，川芎3 g、牡丹皮3 g、赤芍3 g、生地黄1.5 g、当归3 g、制香附3 g、红花1.5 g、延胡索3 g；中期：第2～3周给予续骨活血汤：赤芍10 g、落得打10 g、当归12 g、骨碎补12 g、川芎3 g、木通3 g、苏木10 g、川续断12 g、陈皮3 g、没药6 g、乳香6 g、桃仁3 g、乌药6 g、甘草5 g；后期：4～8周给予壮筋养血汤：牡丹皮9 g、白芍9 g、当归9 g、牛膝9 g、川芎6 g、生地黄12 g、红花5 g、杜仲6 g、川断12 g，以上方剂由中药室统一煎制装袋，150 ml/袋，早晚分别温服1袋。

1.4 质量控制方法

①严格按照纳入排除标准选取病例；②研究实施前对所有入组者进行宣教，讲解该研究意义、重要性，嘱患者研究期间严格遵医用药，包括剂量、用药频次、疗程，不私自加药、减药等，若患者未遵医用药，为避免其影响研究结果，予以剔除；③中药汤剂煎制由中药室工作经验丰富的同一批医师完成。

1.5 观察指标

①功能优良率：根据美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分系统评分评估，AOFAS踝-后足评分系统评分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差，优良率取优良之和[5]。②疼痛和肿胀VAS评分：入院时、术前3 d、术后1 d、术后3 d疼痛和肿胀视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评分[6]，评分越接近最高分10分，对应的疼痛、肿胀程度越严重。③康复进程：术前等待手术时间、切口愈合时间、下床活动时间、患肢负重时间、骨折愈合时间。④骨代谢水平：检测治疗前后骨碱性磷酸酶（Bone alkaline phosphatase，BALP）、骨钙素（Bone Gla Protein，BGP）、Ⅰ型前胶原N-端 前 肽（type I procollagen N-terminal propeptide，PINP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP）、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（type I collage cross-linked-telopeptide，CTX）水平，治疗前后分别采集外周静脉血，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购于北京科瑞美科技有限公司。⑤微循环水平：检测治疗前后血管内皮细胞生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、角化细胞生长因子（keratinocyte growth factor，KGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF），采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测血清中各指标表达水平，试剂盒购于上海双赢生物科技有限公司。⑥不良反应：记录两组不良反应情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组功能优良率比较

分期组优良率高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组功能优良率比较[n（%）]

2.2 两组疼痛和肿胀VAS评分比较

两组入院时疼痛和肿胀VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；分期组术前3 d、术后1 d、术后3 d疼痛和肿胀VAS评分低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组疼痛和肿胀VAS评分比较[（±s），分]

表3 两组疼痛和肿胀VAS评分比较[（±s），分]

组别 例数 疼痛VAS评分 肿胀VAS评分入院时 术前3 d 术后1 d 术后3 d 入院时 术前3 d 术后1 d 术后3 d分期组 40 5.65±1.23 2.49±0.67 4.70±0.82 2.18±0.52 6.48±1.73 3.06±0.92 3.38±1.01 2.79±0.80对照组 40 5.58±1.36 3.55±0.71 5.24±1.09 3.39±0.85 6.29±1.66 4.82±1.15 4.95±1.22 3.48±0.72 t值 0.241 6.867 2.504 7.680 0.501 7.558 6.269 4.055 P值 0.810 0.000 0.014 0.000 0.618 0.000 0.000 0.000

2.3 两组康复进程比较

分期组术前等待手术时间、切口愈合时间、下床活动时间、患肢负重时间、骨折愈合时间短于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组康复进程比较（±s）

表4 两组康复进程比较（±s）

组别 例数 术前等待手术时间（d）切口愈合时间（d）下床活动时间（d）患肢负重时间（周）骨折愈合时间（周）分期组 40 4.84±0.93 6.11±1.30 28.55±2.68 11.13±1.34 10.92±1.16对照组 40 6.02±1.26 8.57±2.24 34.03±3.29 13.05±1.62 12.84±1.53 t值 4.766 6.007 8.168 5.776 6.325 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组骨代谢比较

两组治疗后BALP、BGP、PINP均高于治疗前，TRAP、CTX均低于治疗前（P<0.05）；分期组治疗后BALP、BGP、PINP高于对照组，TRAP、CTX低于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组骨代谢比较（±s）

表5 两组骨代谢比较（±s）

注：与对照组比较，a P<0.05

组别 例数 BALP（U/L） BGP（μg/L） PINP（μg/L） TRAP（U/L） CTX（μg/L）分期组 40治疗前 59.33±7.82 4.26±0.87 72.32±6.57 6.03±0.89 7.78±0.65治疗后 72.68±8.59a 6.82±0.91a 93.52±7.33a 3.48±0.64a 5.33±0.71a t值 7.268 12.860 13.621 14.712 16.097 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000对照组 40治疗前 60.01±6.34 4.41±0.80 73.14±7.38 5.94±0.78 7.93±0.70治疗后 64.50±7.38 5.37±0.58 78.69±6.82 4.52±0.59 6.82±0.95 t值 2.919 6.145 3.493 9.183 5.949 P值 0.005 0.000 0.001 0.000 0.000

2.5 两组微循环比较

两组治疗后VEGF、KGF、bFGF均高于治疗前，且分期组高于对照组（P<0.05），见表6。

表6 两组微循环比较（±s）

表6 两组微循环比较（±s）

注：与对照组比较，a P<0.05

组别 例数 VEGF（ng/L） KGF（ng/L） bFGF（ng/L）分期组 40治疗前 499.25±87.89 89.77±12.25 150.25±26.77治疗后 801.46±93.55a 183.25±20.81a 279.49±28.38a t值 14.891 24.483 20.951 P值 0.000 0.000 0.000对照组 40治疗前 507.32±91.73 91.58±15.04 148.67±30.51治疗后 664.95±105.82 154.36±18.79 235.88±29.24 t值 7.119 16.497 13.052 P值 0.000 0.000 0.000

2.6 安全性

两组均未出现不良反应。

3 讨论

3.1 SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折治疗现状分析及中药三期内治法的背景

目前手术是治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折常用方法，对恢复跟骨解剖学、跟骨功能等至关重要，但因肿胀、皮肤张力高等，导致患者术前等待手术时间较长，且围手术期常伴有明显的疼痛，故给予有效的辅助性治疗，减轻肿胀和疼痛是必要的。既往中医辅治跟骨骨折关注点多在急性期肿胀阶段，所以导致方剂单一。而跟骨骨折伤后1周，肌肉、筋膜受损，血离经脉，淤积不散，辨证主要是气血凝滞产生的局部肿胀疼痛；伤后2～3周虽然肿胀瘀阻症状改善，疼痛减轻，但瘀阻去而未尽，仍伴有疼痛；伤后4～8周瘀阻和疼痛基本消除，但筋骨尚未坚定，且受出血、手术、长期患肢制动等因素影响，气血亏损，体质虚弱，因此跟骨骨折后辨证论治以三期为主。

3.2 中药三期内治法辅治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的疗效及对患者疼痛和肿胀的影响

中药三期内治法由早期的桃仁四物汤、中期的续骨活血汤和后期的壮筋养血汤组成。早期的桃仁四物汤组方中，桃仁、红花为君，主活血化瘀；川芎行气活血，可助活血之功效，当归、生地黄调经养血，为臣药；佐以赤芍、制香附、延胡索可调经止痛、消肿凉血，诸药合用可共奏活血消肿止痛效果。中期的续骨活血汤方剂中川续断、骨碎补、落得打强筋健骨、活血止痛，为君药；没药、乳香消肿生肌，可增强君药活血强筋效果；以赤芍、当归、川芎、木通、苏木、桃仁、乌药为佐，活血通脉、行气止痛、活血通经，助力续骨活血、祛瘀止痛；甘草为使，调和诸药，从而共达活血强筋健骨效果。后期的壮筋养血汤组方中续断、白芍、当归、杜仲为君，可补肝肾、利关节、强筋骨；生地黄有补肾填精之功，牡丹皮、牛膝、川芎、红花为臣，可活血脉，行瘀滞，养血益阴，与君药合用，可使瘀滞散，筋骨壮，疼痛止。本研究结果显示，分期组优良率高于对照组，术前3 d、术后1 d、术后3 d疼痛和肿胀VAS评分低于对照组（P<0.05），表明中药三期内治法辅治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，能有效缓解疼痛和肿胀，提高功能重建效果。分析原因认为在切开复位内固定手术基础上，给予中药三期内治法符合跟骨骨折后生理病理变化特点，早期瘀血去而新血生，有利于减轻该时期疼痛、肿胀症状；中期化瘀活血续骨保证了皮肉筋骨正常濡养，为骨折端修复创造了有利微环境；后期补益肝肾养血，可弥补患者损伤日久造成的正气虚亏，为骨质修复、生长创造条件，因此治疗效果显著。

3.3 中药三期内治法辅治对SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者康复进程的影响

本研究还发现，分期组术前等待手术时间、切口愈合时间、下床活动时间、患肢负重时间、骨折愈合时间短于对照组（P<0.05），表明中药三期内治法辅治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，可缩短患者术前等待手术时间，促进患者康复进程。中药三期内治法入院后前1周给予桃仁四物汤，可针对早期皮肤软组织肿胀、疼痛明显的特点，发挥消肿、活血、止痛效果，加快了肿胀消退，这有利于缩短术前等待时间；且中期的续骨活血汤在延续活血止痛基础上，增加了强筋健骨中药，不仅能增强止痛效果，还能促进骨折端的恢复；配合后期的壮筋养血汤，养血活络，强筋壮骨，可实现补养结合，获得补肝肾、利关节、强筋骨效果，避免因正气虚亏影响术后康复，所以患者术后康复较快。

3.4 中药三期内治法辅治对SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者骨代谢的影响

跟骨骨折内固定术后骨折愈合过程涉及多种骨代谢标志物，其中BALP、BGP、PINP是骨形成标志物，在骨折愈合过程中其水平升高提示成骨细胞活性增强，可加快骨折愈合[7]；TRAP、CTX是骨吸收标志物，生理状态下与骨形成标志物处于动态平衡，若骨折愈合过程中其水平降低，提示破骨细胞活性降低，有利于骨形成[8-9]。本研究发现，分期组治疗后BALP、BGP、PINP高于对照组，TRAP、CTX低于对照组（P<0.05），表明中药三期内治法可改善跟骨骨折患者骨代谢，这可能是其加快患者康复进程的一个血清学机制。现代医学认为，桃仁四物汤含有三萜、苦杏仁苷等多种成分，可抗凝、抗氧化、预防血栓、改善血液循环、抗炎、镇痛、抑制水肿、解痉等效果；续骨活血汤具有促进血肿吸收机化、加快毛细血管增生、减轻炎症反应、增加骨折端氧供、改善血液循环等作用；壮筋养血汤可促进骨原细胞分化为骨细胞、促进膜内化骨形成、抑制炎症介质合成、增加成骨细胞活性、增加骨折端血液供应、诱导骨折部位微循环形成、提高免疫例等作用，所以中药三期内治法能协同为骨折愈合创造良好环境、增加成骨细胞活性、优化骨折端局部血氧供应，从而发挥促进康复、增强疗效作用。

3.5 中药三期内治法辅治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折对患者微循环的影响及安全性分析

VEGF、KGF、bFGF系微循环状况指标，其中VEGF是目前已知最强的促血管新生物质之一，bFGF可通过作用于内皮细胞受体，促进上皮细胞增殖，且对纤维生长无明显影响，不会增加瘢痕形成风险；KGF可特异性刺激上皮细胞新陈代谢，介导间质与上皮相互作用，有利于切口愈合、新生血管形成[10]。本研究发现，中药三期内治法能增加VEGF、KGF、bFGF水平，可促进新生血管形成，有利于切口愈合及骨折端微循环的改善。进一步比较用药安全性发现，两组均未出现不良反应，提示中药三期内治法安全可靠。

综上所述，中药三期内治法辅治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，能有效缓解疼痛和肿胀，改善骨代谢和微循环，促进康复进程，提高功能重建效果，安全可靠。值得注意的是，由于本研究分期论治，每个时期患者用药方剂不同，所以对骨代谢、微循环指标的改善尚不能明确是何种方剂或三种方剂均发挥了作用，这亦是本研究局限所在，有待后续的进一步探讨。