夏艳春 黄毅升 黄辉民

江西省赣州市人民医院麻醉科，江西赣州 341000

肝癌是目前我国发病率较高的恶性肿瘤之一，腹腔镜下肝切术为其常见术式，但部分患者由于病灶位置、形态特殊仍会选择开腹肝切除术进行根治治疗，而开腹肝切术最常用的切口为右肋缘下，反“L”切口，长30 cm 以上，涉及的神经节段为T7～T11肋间神经，对患者机体造成的伤害较大，腹横肌平面阻滞技术（transverse abdominal muscle plane blocking technique，TAP）为该术式常用镇痛方案[1]。TAP 可通过对T7～T11肋间神经进行阻滞后，通过影响神经所支配区域的感觉及运动来起到镇痛效果。但影响患者术后发生疼痛的因素较多，仅单独TAP 进行术后镇痛往往难以达到理想效果，《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017 版）》[2]中指出，对于可造成患者剧烈疼痛的肝脏手术而言，实施预防性及多模式镇痛可帮助患者实现尽早下床活动为目标，此前针对实施TAP 的原发性肝癌患者，临床多会采用罗哌卡因进行神经阻滞麻醉，但其起效时间较长，且药物过量还可能导致患者出现一些药物毒副反应。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，具有镇静镇痛双重功能，且无明显呼吸抑制，能维持术中血流动力学稳定[3]。本研究主要探讨右美托咪定复合罗哌卡因用于TAP 的多模式镇痛对开腹肝切术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2021年8月赣州市人民医院收治的50 例肝切除患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各25 例。纳入标准：①均符合《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》[4]中所提出原发性肝癌诊断标准；②均符合Child-Pugh肝功能分级[5]A、B 级标准；③均符合美国麻醉医师学会（American College of Anesthesiologists，ASA）所提出麻醉分级Ⅱ或Ⅲ级标准[6]；④手术预计时间均在6 h以上；⑤均已知悉此次研究并已在相关同意书签字确认。排除标准：①肿瘤侵犯血管或肝外转移需再次手术者；②肝功能不全者；③伴有器质性心脑血管疾病者；④凝血机制障碍或伴有周围神经病变者；⑤存在穿刺部位感染或对局麻药过敏者。两组患者的年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、Child-Pugh肝功能分级、ASA 分级等一般资料比较，差异统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理会批准（批准号：20210411），入组患者均为自愿参与。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

注 BMI：体重指数；ASA：美国麻醉医师学会

组别试验组（n=25）对照组（n=25）χ2/t 值 P 值性别[n（%）]0.3280.567男女年龄（岁）BMI（kg/m2）手术时间（min）麻醉时间（min）Child-Pugh 肝功能分级[n（%）]A 级B 级ASA 分级[n（%）]Ⅱ级Ⅲ级15（60.00）10（40.00）41.45±20.55 23.18±3.82 100.17±10.83 125.77±10.23 14（56.00）11（44.00）41.37±20.63 23.25±3.78 100.42±10.58 125.74±10.26 0.014 0.065 0.083 0.010 0.322 0.989 0.948 0.935 0.992 0.570 11（44.00）14（56.00）12（48.00）13（52.00）0.3220.570 12（48.00）13（52.00）11（44.00）14（56.00）

1.2 方法

两组患者麻醉方式均为静吸复合全身麻醉，两组患者统一实施气管插管后，均行超声引导下双侧TAP阻滞。选择肋缘下入路，探头横断面放置探查腹横肌平面后使用穿刺针长轴平面内法进针，确认针尖位于TAP 推注2 ml 生理盐水，可见腹横肌平面被撑开。再次确认针尖位置、回抽确认无血无气体后对照组采用40 ml 浓度为0.375%的罗哌卡因（瑞阳制药股份有限公司；国药准字H20183151；产品批号20200511；规格：10 ml∶50 mg）实施局部麻醉，试验组采用40 ml 浓度为0.375%的罗哌卡因联合右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H20130093；产品批号：20201025；规格：1 ml∶100 μg）按剂量1 μg/kg 实施局部麻醉，术毕缝合前均采用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20205068；产品批号：20201120；规格：2 ml∶10 μg）100 μg+布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H20143106；产品批号：20200518；规格：2 ml∶4 mg）3 mg+托烷司琼（瑞阳制药股份有限公司；国药准字：H20060460；产品批号：20200411；规格：5 mg）10 mg 进行经静脉自控（patients intravenous self-controlled analgesia，PCIA）术后镇痛，PCIA 术的负荷量、单次剂量、背景剂量分别为2 ml、2 ml、2 ml/h，锁定时间定为20 min。

1.3 观察指标及评价标准

①镇痛效果相关指标：包括给予局麻药到患者第一次诉说伤口疼痛的时间、进食时间及下床活动时间（从手术结束开始计算）。②记录患者术后静息状态下2、4、6、12 h 的视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分，VAS 评分标准[7]：完全无痛为0 分；剧痛为10 分，镇痛评分0～3 分为镇痛满意，4～6 分为镇痛效果差，7～10 分为镇痛失败。③记录患者术后术后30、60、120 和180 min 的心率（heart rate，HR）及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）；④观察术后24 h内两组患者的不良反应主要包括恶心呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、下肢感觉及运动异常等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果的比较

试验组第一次诉说疼痛时间晚于对照组、进食时间及下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者镇痛效果的比较（min，±s）

表2 两组患者镇痛效果的比较（min，±s）

组别例数 第一次诉说疼痛时间进食时间下床活动时间试验组对照组t 值P 值25 25 21.45±3.25 30.25±5.23 7.146＜0.001 400.50±11.50 480.30±26.25 13.923＜0.001 520.64±34.25 600.45±21.65 9.849＜0.001

2.2 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较

两组术后4、6、12 h 的VAS 评分均高于术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组术后2、4、6、12 h的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

注 本组术后2 h 比较，aP＜0.05；VAS：视觉模拟评分法

组别例数术后2 h术后4 h术后6 h术后12 h试验组对照组t 值P 值25 25 1.25±0.25 1.69±0.55 3.642 0.001 1.68±0.35a 2.45±0.65a 5.215＜0.001 2.03±0.67a 2.88±0.86a 3.898＜0.001 2.68±0.58a 3.05±0.65a 2.124 0.039

2.3 两组患者术后不同时间点HR、MAP 的比较

两组术后60、120、180 min 的HR、MAP 均高于术后30 min，差异有统计学意义（P＜0.05），但试验组术后30、60、120、180 min 的HR、MAP 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4、5）。

表4 两组患者术后不同时间点HR 的比较

表5 两组患者术后不同时间点MAP 的比较

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

两组均未发生嗜睡。试验组术后24 h 内不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

罗哌卡因是目前临床上用于原发性肝癌患者TAP 中最为常用的局部麻醉药，此药对机体神经组织、心肌组织所产生的药物毒性较小，其神经阻滞效果也已得到多方研究证实[8]。但单独采用罗哌卡因的麻醉效用时间较短，而开腹肝切除术的手术耗时较长，为有效保证患者术中、术后镇痛效果，往往需要加大临床阿片类药物剂量，但在药物过量情况下，患者术后极易出现消化道反应、呼吸抑制等不良反应，对促进患者术后恢复十分不利[9]。右美托咪定凭借其自身静、镇痛、抗焦虑和交感神经阻滞等多重作用，目前在临床上的应用范围越来越广，右美托咪定（1 μg/kg）复合TAP 不仅可以增强罗哌卡因神经阻滞效果，且能减少阿片类镇痛药物的使用，缩短局部麻醉药物的起效时间[10-12]。

本研究结果显示，试验组患者术后第一次诉说疼痛的时间晚于仅采用罗哌卡因麻醉的对照组患者（P＜0.05），但其对应的进食时间及下床活动时间均早于对照组，可见右美托咪定一方面可有效延长罗哌卡因的神经阻滞效果，另一方面还可有效促进患者术后恢复；刘明[13]研究显示，将右美托咪定联合罗哌卡因用于局部神经阻滞麻醉中可显著提升其实施神经阻滞的效果，代坤吾等[14]通过对右美托咪定复合罗哌卡因的有效性进行meta 分析后表示，可将右美托咪定复合罗哌卡因的用药方案推广用于局部神经阻滞麻醉相关手术中。试验组术后2、4、6、12 h 的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定能有效提高罗哌卡因镇痛效果，其作用机制可能体现在通过减轻炎症反应、优化微环境、抑制去甲肾上腺素释放、阻断伤害性疼痛信号的传导和抑制阳离子超计划而延长神经阻滞时间等方面[15]，此外，试验组患者术后30、60、120、180 min 的HR、MAP 均低于对照组，可见右美托咪定复合TAP 后可持续发挥镇静和促进微循环系统稳定的效果。而本研究中该组患者经右美托咪定配合下的多模式麻醉后，患者术后的不良反应发生率12.00%（3/25）低于对照组24.00%（6/25），差异有统计学意义（P＜0.05）。易红等[16]研究发现，将右美托咪定复合用于神经阻滞麻醉可在降低罗哌卡因混合浓度同时保证其镇痛效果，张亮光等[17]也表示，将右美托咪定与罗哌卡因复合用于神经阻滞麻醉后，可通过减少罗哌卡因用量实现降低患者发生药物毒副反应的风险，此药复合罗哌卡因TAP 阻滞可通过对儿茶酚胺活性进行抑制而有效减少术后阿片类镇痛药物的药物毒副反应。

综上所述，按1 μg/kg 剂量将右美托咪定复合罗哌卡因用于TAP 开腹肝切患者可显著提升患者镇痛效果，且右美托咪定对患者循环系统有着显著的稳定效果，经此多模式镇痛不会导致患者发生严重不良反应，其有效性及安全性均较高，建议可进一步推广应用。