孙 闯

辽宁省辽阳市中心医院新城医院内分泌科，辽宁辽阳 111000

桥本甲状腺炎作为临床工作中一类较为常见的自身免疫性甲状腺炎疾病类型，以甲状腺肿大为主要临床症状及表现，有报道指出，一半以上的患者合并存在甲状腺功能减退，对其生命健康造成了较大的影响[1]。当前临床工作中针对该病的治疗以甲状腺激素替代治疗为主，但是经过大量临床工作经验证实发现，该替代治疗方法并不能从病因治疗，导致疗效受限[2]。左甲状腺素钠作为目前治疗该病的一种有效药物，其作用机制在于凭借其与人体自然分泌基本相同的甲状腺激素成分，在进入人体之后能够在外周器官内转化为三碘甲状腺原氨酸，以此发挥治疗效果[3]。而曲安奈德作为一类具有长效作用机制的糖皮质激素类药物，其作用优势在于能够直达机体的部位，对炎性浸润性反应产生较强的抑制作用，以此有效改善患者的临床症状及体征[4]。本研究将二者联合应用于桥本氏甲状腺炎患者的治疗中，旨在取得更好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年5月辽阳市中心医院新城医院收治的120 例桥本甲状腺炎患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各60 例。对照组中，男23 例，女37 例；年龄30～59 岁，平均（42.25±4.11）岁；病程1 个月～5年，平均（3.12±1.02）年。观察组中，男20 例，女40 例；年龄32～55 岁，平均（42.33±4.25）岁；病程3 个月～6年，平均（3.08±1.10）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及其家属均签署关于本研究的知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①患者均在辽阳市中心医院新城医院行临床症状及体征、病理学检查后确诊；②患者符合《甲状腺疾病检验诊断报告模式专家共识》[5]中桥本甲状腺炎相关诊断标准。排除标准：①合并严重心脑肺疾病者；②糖尿病或糖耐量异常等其他内分泌异常疾病者；③合并肝肾功能不全或严重出血倾向者；④进入研究前3 个月内服用过免疫抑制剂者；⑤处于妊娠期或哺乳期者；⑥恶性病变者。

1.2 方法

两组患者均给予常规方法治疗，包括抗感染、控制心力衰竭等。

对照组患者给予左甲状腺素钠（扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司；国药准字H20041605；生产批号：20180311）治疗，起始剂量为25～50 μg/d，之后通过监测的甲状腺功能指标变化情况调整用药剂量，每次相隔2～4 周增加剂量25～50 μg，在整个疗程内，维持用药剂量在125～250 μg/d。观察组在对照组的基础上加用局部注射曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司；国药准字H53021604；生产批号：2180423）治疗，方法为在甲状腺内给予局部注射治疗，使用的器具为5 ml 的无菌注射器，给予每次注射10 mg，每周1 次，若患者出现月经紊乱的情况，则将注射剂量改为每次5 mg。左甲状腺素钠使用方法同对照组。两组均连续治疗12 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者连续治疗12 周后的疗效、甲状腺指标、血清内脂素、细胞因子表达水平及不良反应发生情况。①疗效评价标准：症状明显好转，甲状腺以及结节明显变小变软，甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）和甲状腺微粒体抗体（thyroid microsomal antibody，TMAb）滴度下降＞50%评为显效；症状好转，甲状腺及其结节变软，TGAb 及TMAb 下降20%～＜50%为有效；症状、结节及上述指标均未达到上述标准为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[6]。②分别在治疗前后抽取患者的空腹静脉血，使用发光免疫法测量甲功5 项，测量指标包括血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（free thyroxine 3，FT3）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、TGAb 及抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）。FT4正常范围：10.3～31.0 pmol/L（0.8～2.3 ng/dl）；FT3正常范围：2.0～6.6 pmol/L；TSH 正常范围：0.3～5.0 mU/L；TGAb 正常范围：0～85 U/ml；TPOAb 正常范围：＜34 U/ml。③分别在治疗前后采用酶联免疫吸附法测量空腹血清内脂素，同时采用流式细胞仪测量重组分化蛋白簇195（recombinant cluster of differentiation 195，CD195）及重组分化蛋白簇30（recombinant cluster of differentiation 30，CD30），CD195 正常范围＜20%，CD30 正常范围＜15%。各检测所用试剂盒购自上海仁捷生物科技有限公司，操作方法严格按照说明书操作。流式细胞仪购自广州吉源生物科技有限公司，生产批号：20180111。④不良反应包括消化道症状、血糖升高、血压升高、过敏反应、声带麻痹。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较

观察组患者的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后甲状腺指标的比较

治疗前，两组患者的TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的TSH、TGAb、TPOAb 低于治疗前，FT3及FT4高于治疗前，且观察组患者的TSH、TGAb、TPOAb 低于对照组，FT3及FT4高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后甲状腺指标的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后甲状腺指标的比较（±s）

注 TSH：促甲状腺激素；FT4：游离甲状腺素；FT3：游离三碘甲状腺原氨酸、TGAb：甲状腺球蛋白抗体；TPOAb：抗甲状腺过氧化物酶抗体

组别例数TSH（pmol/L）治疗前治疗后t 值P 值FT3（pmol/L）治疗前治疗后t 值P 值FT4（pmol/L）治疗前治疗后t 值P 值对照组观察组t 值P 值60 60 12.85±4.21 12.90±4.18 0.065 0.474 8.77±2.74 7.65±1.98 2.566 0.006 6.292 8.792＜0.001＜0.001 4.12±0.95 4.20±0.90 0.474 0.318 4.87±1.12 5.46±1.25 2.911 0.002 3.956 6.336＜0.001＜0.001 10.85±3.12 10.91±3.05 0.107 0.458 14.21±4.26 15.99±4.20 2.305 0.012 4.929 7.581＜0.001＜0.001组别例数TGAb（U/ml）治疗前治疗后t 值P 值TPOAb（U/ml）治疗前治疗后t 值P 值对照组观察组t 值P 值60 60 352.58±76.33 350.78±80.12 0.126 0.450 302.58±55.69 238.14±46.20 6.898＜0.001 4.077 9.434＜0.001＜0.001 206.89±65.33 208.41±64.12 0.129 0.449 181.60±43.11 140.25±35.77 6.547＜0.001 2.503 7.191 0.014＜0.001

2.3 两组患者治疗前后血清内脂素及细胞因子表达水平的比较

治疗前，两组患者的血清内脂素、CD195 及CD30比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的CD195 及CD30 均低于治疗前，且观察组患者的血清内脂素、CD195 及CD30 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后血清内脂素及细胞因子表达水平的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后血清内脂素及细胞因子表达水平的比较（±s）

注 CD195：重组分化蛋白簇195；CD30：重组分化蛋白簇30

组别例数血清内脂素（ng/ml）治疗前治疗后t 值P 值CD195（%）治疗前治疗后t 值P 值CD30（%）治疗前治疗后t 值P 值对照组观察组t 值P 值60 60 35.12±8.12 35.20±7.45 0.056 0.478 30.12±7.25 24.22±6.51 4.690＜0.001 0.056 8.600 0.955＜0.001 32.58±8.21 33.30±7.45 0.506 0.308 27.65±8.11 23.24±8.10 2.980 0.002 3.309 7.081 0.001＜0.001 10.25±2.58 10.31±2.61 0.127 0.450 9.05±2.80 7.84±2.55 2.475 0.007 2.441 5.243 0.016＜0.001

2.4 两组患者不良反应总发生率的比较

两组患者均未发生血糖升高和过敏反应。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

桥本甲状腺炎作为临床上一类较为典型的甲状腺自身免疫性疾病，在我国范围内的发病率为2%左右，且以女性较为常见，以不同程度的弥漫性甲状腺肿大为主要的症状及表现，多合并发生甲状腺功能减退，对人体危害较大[7]。研究指出，该病的发生机制以免疫功能、甲状腺组织炎症性破坏密切相关[8]。在既往临床工作中采取的西医治疗方法效果一般，虽然通过对症治疗可缓解一定的症状，但对于滴度较高的自身抗体尚无有效的处理方法。目前多采用口服左甲状腺素钠以达到治疗目的，但是长时间的使用非常容易对患者造成不必要的负担，影响整体疗效。

本研究为进一步提高治疗效果，在左甲状腺素钠的治疗基础上加用局部注射曲安奈德治疗。有研究指出，局部注射曲安奈德本身作为一种新型的局部免疫调节方法，其作用机制在于可通过直接接触以及缓慢浸润的作用，帮助稳定腺体细胞膜的结构，从而有效减少免疫活性细胞，降低机体存在的过度免疫反应，以此帮助恢复免疫平衡[9]。另外，局部注射曲安奈德的应用由于直接作用于存在自身免疫损伤靶器官甲状腺上，相比于其他用药途径而言具有着较强的抗炎以及抗免疫作用，在对甲状腺局部或者弥散炎症反应产生较强抑制作用，同时还可缩小已经肿大的甲状腺[10]。此外，通过局部注射曲安奈德治疗还能够在一定程度上对自身免疫致病过程产生较强的抑制效果，避免对甲状腺滤泡的破坏，从而帮助恢复正常的甲状腺功能[11]。

本研究探讨曲安奈德与左甲状腺素钠的联合应用效果，结果显示，观察组患者的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后的TSH、TGAb、TMAb 低于对照组，血清FT3及FT4高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示局部注射曲安奈德联合左甲状腺素钠治疗桥本氏甲状腺炎可更好地改善患者的临床症状及体征，患者的甲状腺功能相关指标得到了有效的缓解，有效改善了病情，与既往研究报道基本一致[12]。有研究指出，桥本甲状腺炎发生发展期间多存在着脂肪以及糖类代谢紊乱等表现，其中内脂素作为一类常见的脂肪因子，与患者免疫调节功能具有密切的相关性[13]。而CD195、CD30 在维持机体正常免疫功能上也具有直接的作用。本结果结果显示，观察组患者治疗后的血清内脂素、CD195 及CD30 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者不仅临床症状及体征得到了明显的改善，机体的免疫功能也显著提高[14-15]。本结果结果还显示，两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者在用药期间不容易引起全身副作用，证实了该治疗方法的安全性及可实施性[16-18]。

综上所述，在左甲状腺素钠治疗桥本甲状腺炎的基础上加用局部注射曲安奈德可更好地缓解临床症状及体征，甲状腺指标、内脂素及细胞因子均得到了相应的改善，治疗风险低，安全性高。