李庆祥 曾 美

广东省惠州市中心人民医院皮肤科，广东惠州 516001

梅毒是临床上最常见的慢性、播散性、系统性性传播疾病之一，多由梅毒苍白螺旋体感染所致，主要通过性交传播，感染人体后，临床表现多样复杂，早期累及生殖器官、皮肤黏膜，晚期几乎能侵犯机体的所有器官、系统，造成多个器官损害[1-2]，此外，活动性梅毒孕妇未接受治疗者，可引起胎传梅毒、早产、流产和死产，不仅极大地威胁患者的身体健康，同时还会带来一定的心理障碍[3]。因此，对梅毒患者采取有效的治疗措施，改善患者生活质量，成为临床研究的一大焦点。大多数早期梅毒患者经正规驱梅治疗后，临床症状可痊愈，但有一部分患者虽临床症状消失，而梅毒血清学试验（toluene red unheated serum test，TRUST）迟迟不转阴而无法达到血清学治愈，称为血清固定[4]。尽管在临床工作中常给予发生血清固定的患者重复驱梅治疗，但其TRUST 仍保持阳性，同时目前尚缺乏针对早期梅毒血清固定再治疗的有效方案[5]。相关研究表明，免疫功能紊乱是引发早期梅毒血清固定的重要因素[6]，主要表现为介导细胞免疫反应的辅助性T1 细胞（helper T cell 1，Th1）因子水平下降，介导体液免疫反应的辅助性T2 细胞（helper T cell 2，Th2）因子水平升高[7]，从而降低机体清除梅毒螺旋体的能力[8]。本研究观察早期梅毒血清固定患者Th1 因子的代表白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）及Th2 因子的代表白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）的变化，旨在探讨早期梅毒血清固定患者的免疫状态，为该病的精准治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月惠州市中心人民医院皮肤科门诊收治的30 例早期梅毒血清固定者为观察组，经规范化驱梅治疗后TRUST 阴性的30例患者为转阴组，另选取同期人免疫缺陷病毒抗原抗体（human immunodeficiency virus antigen/antibody，HIV Ag/Ab）、梅毒螺旋体抗体（treponema pallidum antibody，Anti-TP）、TRUST 均为阴性的30 例健康体检者为对照组。观察组中，男18 例，女12 例；年龄22～50 岁，平均（31.62±5.13）岁。转阴组中，男20 例，女10例；年龄20～49 岁，平均（32.81±4.96）岁。对照组中，男20 例，女10 例；年龄18～50 岁，平均（30.21±5.08）岁。三组研究对象的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，研究对象均知情同意。纳入标准：①所有患者经Anti-TP 确诊，HIV Ag/Ab 均阴性；②患者均进行规范化的驱梅治疗，按国家疾病预防控制中心制定的梅毒治疗方案[9]，即苄星青霉素（石药集团中诺药业；规格：1 200 000 U/支；生产批号：076170553）2 400 000 U，分两侧臀部肌肉注射，1 次/周，连续3次。治疗后定期复查TRUST，第1年每3 个月复查1 次，第2年每6个月复查1 次。按规定复查时间内TRUST 不转阴或超过1年TRUST 不转阴者定义为早期梅毒血清固定[10]。排除标准：①严重系统性疾病和自身免疫性疾病者；②有精神神经损害的症状及体征者。

1.2 方法

1.2.1 标本收集 所有研究对象需进行HIV Ag/Ab、Anti-TP、TRUST 检测，所有检测方式主要通过购买试剂盒，依据说明书要求操作。

1.2.2 检测设备 细胞因子检测用酶标仪。

1.2.3 细胞因子前处理 所有研究对象分别抽取清晨空腹静脉血3 ml，离心选取血清静脉血2 ml，之后立即以最大离心力2325g、转速4000 r/min 离心15 min，分离血清后置-30℃冰箱冷冻保存。

1.2.4 细胞因子检测方法 采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法检测所有研究对象IL-2 及IL-10 水平。其中试剂盒均购自美国PBM 公司，所有相关的检测操作均由专业人员依据试剂盒说明书进行，在波长450 nm 处读取吸光度，绘制标准曲线，从中计算每个标本各细胞因子的水平浓度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析和LSD-t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的IL-2 水平低于转阴组和对照组，IL-10 水平高于转阴组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。转阴组和对照组的IL-2 及IL-10 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组IL-2 及IL-10 水平的比较（pg/ml，±s）

表1 三组IL-2 及IL-10 水平的比较（pg/ml，±s）

注 与观察组比较，aP＜0.05；IL-2：白细胞介素-2；IL-10：白细胞介素-10

组别例数IL-2IL-10观察组转阴组对照组F 值P 值30 30 30 39.71±9.58 58.47±11.19a 60.23±10.74a 11.827＜0.001 48.52±10.23 30.62±5.87a 28.64±5.71a 22.743＜0.001

3 讨论

3.1 梅毒血清固定的危害与治疗局限

梅毒是由梅毒苍白螺旋体引起的性传播疾病，感染人体后可透过血-脑、血-视网膜和血-胎盘等屏障迅速侵入循环系统进入全身各大系统，几乎可侵犯机体各个器官[11]。近年来梅毒已成为全球公共卫生普遍关注的问题，在全世界范围内广泛传播，同时又增加了传播和感染传播人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的风险。新发梅毒患者例数每年全世界报道的超过1200 万，我国在过去的30年间，每年新发梅毒例数迅速增多，发病率持续上升，已成为我国第三大传染病[12]。目前无论是否感染HIV，国内外指南均推荐苄星青霉素作为早期梅毒的一线治疗，然而，尚有部分患者接受苄星青霉素治疗后，仍保持TRUST 阳性或超过3 个月TRUST 滴度下降至一定水平即停止下降，形成梅毒血清固定[13]。

梅毒血清固定的可能对患者造成一定的危害[14]，一方面，部分患者残存在隐匿部位的梅毒苍白螺旋体会再次释放入血，当机体免疫功能下降时，可导致TRUST 滴度再次升高，引起梅毒临床症状复发。另一方面因血清固定可导致疾病复发，又可推断部分梅毒血清固定生育期妇女仍会致使胎传梅毒发生风险增加。再者，因梅毒与淋病、生殖器疱疹、生殖器念珠菌病等其他性传播疾病联合感染的发生率较高，伴发HIV、生殖器恶性肿瘤的病例亦不断报告，部分梅毒血清固定患者体内仍有残存的苍白螺旋体，故而认为血清固定也可导致其他性病以及HIV、生殖器恶性肿瘤的发病率、易感性增高。最后，梅毒血清固定患者TRUST 阴转难度大，持续阳性，患者看不到完全治愈的希望，而且患者对该情况认知有限，害怕将疾病传染给家人及胎儿，又害怕家人知晓病情，加上社会歧视，使得患者心理、精神上备受折磨，或多或少会出现沉重的心理负担。

随着梅毒发病率的逐年攀升，血清固定的病例也日益增多。临床上关于血清固定的治疗策略争议较大，暂无定论，大部分患者会接受苄星青霉素再次复驱梅治疗，但该药单一应用效果不佳，无法透过血脑屏障，维持一定的血药浓度，且目前尚缺乏成熟的血清学研究数据[15]。血清固定已给梅毒的防治工作带来重大考验，造成临床医生的困惑。因此，深入研究其发生机制，寻找新的有效的治疗方法，成为解决难题的关键。

3.2 梅毒血清固定的发生机制

现阶段由于梅毒螺旋体不能体外培养，无法在人工培养基上生长，而且还没有遗传型相对纯一的可以通过亲代与子代重复杂交获得的实验动物模型[16]，导致研究者们至今仍未能完全确定梅毒血清固定的发生机制，一般认为可能与以下几个因素有关：①年龄、性别等；②梅毒螺旋体外膜基因、脂蛋白及免疫原性的改变；③早期治疗药物给药途径、剂量、剂型、疗程、类型不规范；④TRUST 的初始滴度及梅毒的类型、病期、开始治疗时间的早晚；⑤合并HIV 感染；⑥体内残留的潜在病灶再感染或复发[17]。近年来，越来越多的研究提示梅毒血清固定与患者的免疫功能改变密切相关。在苍白螺旋体感染的自然过程中，固有免疫首先发挥清除功能，同时诱发适应性免疫，启动抗原提呈和加工，共同完成对体内病原体的吞噬。其中细胞免疫起着举足轻重的作用，当人体感染苍白螺旋体后，会出现T 淋巴细胞在感染部位浸润并与病原体保守区域特异性结合的现象，通过激活巨噬细胞、产生细胞因子，杀伤清除体内的病原体。相关研究显示，免疫功能低下的梅毒患者发生血清固定的概率明显增加，而Th 则是与血清固定关系紧密的免疫细胞[18]。

Th 根据细胞因子分泌不同，分为Th1 和Th2。Th1主要表达IL-2、白介素12（interleukin-12，IL-12）、α肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和γ 干扰素（interferon-γ，IFN-γ）等细胞因子。IL-2 可提高Th活性，诱导Th 增殖，刺激自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）生长，增强NK 和淋巴因子激活的杀伤细胞（lymphokine activated killer cell，LAK）的分化和效能。Th2 主要体现抑制细胞免疫尤其是Th1 分泌的功能，其分泌的IL-10 是一种主要调节感染免疫的细胞因子，可防止过度组织损伤和炎症反应，在限制宿主对病原体起反应方面作用至关重要。这些负面特性均可制造自身细胞免疫功能紊乱，引起免疫抑制或免疫失衡，造就了苍白螺旋体能够逃避机体免疫监测而难以彻底清除，从而致使病原体慢性持续化感染，最终引发血清固定[19]。

对于早期梅毒血清固定的具体时期界定，有的以6 个月为限，有的以1年为期，也有定为2年的。笔者通过总结多年的临床经验认为，如以6 个月为限，尚难以判断药物效果，因观察时间略显短暂；如定为2年的，则不利于早期诊治，因疾病已进入晚期。故本研究将TRUST 持续12 个月不转阴定为早期梅毒血清固定，具有一定的合理性。本研究观察早期梅毒血清固定患者IL-2、IL-10的变化，结果显示，观察组患者的IL-2 水平低于转阴组和对照组，IL-10 水平高于转阴组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示早期梅毒血清固定患者存在一定的免疫抑制、免疫失衡；转阴组和对照组的IL-2 及IL-10 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示早期梅毒患者痊愈后免疫抑制、免疫失衡得以恢复。

综上所述，全面深入探讨早期梅毒血清固定患者的免疫状态，有望在临床中除了应用抗生素治疗梅毒外，为个性化免疫干预方案的制定提供理论基础。本研究初步证实梅毒血清固定患者细胞免疫会出现抑制或失衡，进而导致机体无法完全监视苍白螺旋体而发生残留，这可能是血清固定的发生机制之一。但本研究观察指标较少，纳入的患者例数不足，得到的结果对相关结论的验证可能存在一定的偏差。今后将开展大样本、多中心临床研究，并观察应用免疫调节剂治疗早期梅毒血清固定患者的效果。