王尊晖

杭州市儿童医院 浙江杭州 310014

疾病诊断相关分组(DRGs)，通过全面整合患者住院过程中的诊疗信息和个体特征将不同患者依据疾病严重程度、治疗转归及资源消耗等因素划分为不同组，并对各组设立不同的权重以使不同疾病之间、不同医疗机构之间具有可比性[1-2]，它作为一种科学的医疗质量管理和评价工具，在国家、省市公立医院绩效考核和国家医保支付改革中得到广泛运用[3-4]。高质量的住院病案首页数据是DRGs运行的基础，尤其是主要诊断的选择决定着病例能否纳入DRGs管理[5]。目前，住院病案首页数据中疾病诊断和手术操作的填写有三个方面的要求，一是要符合临床诊疗过程，资料必须真实可追溯；二是要符合“疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)”规则，疾病分类需如实体现医生的诊断和诊疗的实际；三是要符合DRGs分组逻辑的设置[6]，主要诊断需要在相应的分组编码数据库中。在疾病编码初学者培训上时常困惑为什么“00结尾的编码不具特异性不宜做主要诊断”“主要诊断及其他诊断尽量选择细分的长编码”等，除书本理论知识指导外，国家医疗保障疾病诊断相关分组 (CHS-DRG)方案中的编码条目数据库规定了主要诊断的选择范围，从实际应用角度进一步解释、指导编码知识的学习。本研究通过对国家医保版疾病分类与代码1.0版与CHS-DRG中疾病编码进行比较分析，从整体上研究主要诊断和非主要诊断编码条目的特征和分布，为疾病编码的深入学习及医保DRGs主要诊断的正确选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

CHS-DRG细分组方案 (1.0版) 由国家医疗保障局办公室印发(医保办发〔2020〕29号文件)，方案明确618个DRG组及各ADRG下的主要诊断列表，表中共包含可以作为主要诊断的疾病编码条目28 378条。国家医保版疾病分类与代码1.0版(简称“医保编码”)由浙江省医疗保障局办公室印发(浙医保办发〔2020〕3号文件)，除外因、肿瘤、星号编码外，共包含疾病编码条目32 208条。

1.2 数据整理

医保编码中可以作为主要诊断的编码条目(简称“主诊”)是指该部分编码条目包含在CHS-DRG的主要诊断列表目录内，反之则不可以作为主要诊断(简称“非主诊”)。使用Excel中Vlookup、Mid、Len函数和数据透视表等对医保编码和CHS-DRG主要诊断列表内疾病编码条目进行数据整理。

1.3 编码长度和亚目细分组

编码的长度是指疾病分类代码中包括“.”“x”“*”“+”在内的全字符位数，多数编码是长度为7位的常规编码，部分编码长度超过7位的合称为长编码。亚目细分组是指疾病分类代码从左侧第一个“.”后的3位字符(3位数字或“x”和2位数字)，若亚目细分组未尾两位数字非“00”则合并为“其他”组。如新型冠状病毒肺炎(U07.100x001)，编码长度为11位，属长编码，亚目细分组为100组；急性呼吸窘迫综合征(J80.x01)，编码长度为7位，属常规编码，亚目细分组为x01组、合并至“其他”组。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25进行数据的统计分析。编码数据属分类资料以数量(构成比)描述，组间比较应用Pearson卡方检验，R×2行列表中各组两两比较使用Bonferroni法进行P值校正。检验水准a=0.05，p

2 结果

2.1 不可作主要诊断的编码条目概况

医保编码共有编码条目32 208条，其中非主诊编码条目3 834(11.90%)条。不同长度的疾病编码，非主诊编码条目数占比差别较大。19条长度为5位的编码条目，在ICD-10中属22章紧急使用U编码均为非主诊编码。长度为7位的常规编码和长度超过7位的长编码，两者在主诊和非主诊的构成上存在统计学差异(2=1 386.155，P<0.05)，且长编码中非主诊占比相对较小。见表1～2。

表1 不同长度医保编码中非主诊编码分布

表2 常规编码和长编码中主诊与非主诊构成比较 n(%)

2.2 常规编码中各亚目细分组的比较

不同亚目细分组中均有部分编码条目为非主诊编码，在主诊和非主诊的编码条目数总体构成上存在统计学差异(2=4 878.875，P<0.05)。800组中非主诊编码条目有650(61.21%)条，在所有细分组中数量最多、占比最高，与其他任一组相比均存在统计学差异(校正P<0.05)。以“00”结尾的亚目细分组中，主诊编码条目有5 612条、非主诊编码条目有3 247条，与“其他”组相比存在统计学差异(2=4 037.680，P<0.05)，且非主诊数量更多、占比更高。见表3。

2.3 长编码中各亚目细分组的比较

长编码中不同亚目细分组在主诊和非主诊编码的条目数总体构成上存在统计学差异(2=175.176，P<0.05)。800组中非主诊编码条目数最多(有125条)，900组中非主诊编码条目数组内占比最高(8.02%)；900组除与800组比较无统计学差异外，与余下各亚目细分组均存在统计学差异(校正P<0.05)。以“00”结尾的亚目细分组中，主诊编码条目有11 037条、非主诊编码条目有371条，与“其他”组相比存在统计学差异(2=11.327，P<0.05)，非主诊数量更多、占比更高。见表3。

2.4 各亚目细分组中常规编码和长编码的比较

各亚目细分组中常规编码和长编码的条目数总体构成上存在统计学差异(2=8 896.273，P<0.05)。800组、900组、“其他”组中常规编码与长编码的分布在三组之间无统计学差异，与余下各亚目细分组相比均存在统计学差异(校正P<0.05)。以“00”结尾的亚目细分组中，除900组外(其长编码960条，占该组编码条目总数46.29%)，其余各组均有一半以上的编码进行了扩展和细分(即长编码)。800组中长编码2 313条，占该组编码条目总数68.53%，与其他各组相比，其长编码数最多、占比最高。不以“00”结尾的“其他”组，长编码仅560条、占比最低(4.7%)。见表3。

表3 常规编码和长编码中主诊与非主诊构成比较 n(%)

3 讨论

3.1 编码长短与主要诊断选择

根据组成疾病分类代码的字符长度不同，可将编码条目分为7位的常规编码和超过7位的长编码，相对于常规编码而言，长编码更可能是主要诊断。研究发现，医保编码的常规编码和长编码中非主诊编码条目数占比分别为17.01%、11.85%，两者在分布上存在统计学差异，且长编码中非主诊占比更低。长编码是由常规编码根据相关的病因、解剖部位、严重程度及其他重要的临床细节等进行扩展或细分，是对具体的疾病诊断更加精确的描述和分类，如先天性鞘膜积液(P83.500)，根据积液存在的具体部分又细分为先天性睾丸鞘膜积液(P83.500x002)和先天性精索鞘膜积液(P83.500x003)。在CHS-DRG中先天性鞘膜积液不可作主要诊断，而其细分的诊断却是可以，说明在主要诊断选择中若是明确具体的病因或具体的部位，应选择细分(即长编码)的诊断做主要诊断。

3.2 编码构成与主要诊断选择

根据疾病分类代码从左侧第一个“.”后的3位字符不同，可将编码条目分为不同的亚目细分组，“其他”亚目细分组中编码条目更可能是主要诊断。“其他”亚目细分组的常规编码中，非主诊编码条目193条(占组内1.70%)，与余下各组相比在非主诊构成上存在统计学差异。“其他”亚目细分组的长编码中，非主诊编码条目4条(占组内0.71%)，与余下各组相比存在统计学差异；长编码的编码条目共560条(占组内4.70%)，其数量最少、占比最低。指明不以“00”结尾的“其他”亚目细分组中编码条目更可能是主要诊断，以“00”结尾的亚目细分组中编码条目进行扩展和细分的比例更高。

在ICD-10中，以8开头的亚目细分组常表示其他情况、以9开头的亚目细分组常无任何附加信息，是用来分类那些不能归类到该类目下其他特指亚目的疾病[7], 这两类编码通常不具有特异性，不能准确反应疾病的特点和真实性。研究发现，常规编码中800组、长编码中的900组与余下各组在非主诊构成上均存在统计学差异；常规编码800组中非主诊占比为组内最高(达到61.21%)，长编码800组和900组中非主诊占比为组内第二位和第一位(分别达到5.40%和8.02%)，说明无论是常规编码还是长编码中800组和900组编码条目出现非主诊的比例更高、更可能是非主要诊断。此外，800组和900组在常规编码及长编码中非主诊构成比上也存在统计学差异，且在经扩展或细分的长编码中更可能是主要诊断。

3.3 编码位置与主要诊断选择

在ICD-10中多数是按解剖系统分类，部分是按某一特定阶段(时间)、某种特定疾病等进行章节的划分，主要还是按照病因进行分类[8]。医保编码中除“疾病和死亡的外因”“用于特殊目的的编码”两个章节外，余下各章中均有部分编码条目不可作主要诊断，且各章中主诊与非主诊的构成上也存在着差异。“第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素”非主诊编码条目833条，占该章全部编码条目的53.09%，在所有章节中非主诊数量最多、占比最高；“第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果”非主诊编码条目620条，数量上仅次于第21章[9]。这两个章节中的编码条目更可能是非主要诊断。

3.4 主要诊断的正确填写

DRGs的分组是以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为26个主要诊断大类，进而结合手术操作、诊断、费用信息等进行细分[1-3]。当下多数研究均表明主要诊断填写不当将会导致病例入错组、入不了组等，影响医保基金的支付结算和医院的各项绩效考核[10-12]。《住院病案首页填写质量规范》指出主要诊断原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[13]，而诊断的编码又需要符合ICD-10的编码规则，两者从理论的角度指导诊断选择和编码的学习和实践。CHS-DRG细分组方案从实际应用的角度对具体编码条目中主要诊断选用范围进行了规定，指出医保编码中不是所有编码条目均可选做主要诊断[14]。医保DRG分组方案中，长编码和“其他”亚目细分组的编码条目更可能是主要诊断，以“00”结尾的800和900亚组细分组更可能是非主要诊断，位于第19章和第21章的编码条目更可能是非主要诊断。熟悉这些编码条目在主诊与非主诊间的分布情况，有助于病案编码人员和质控人员从宏观上加深对ICD-10工具书、编码的结构、编码的选择使用等学习和理解，再结合主诊断选择原则进一步提升主要诊断编码填写的准确性、确保病例在医保DRGs中正确入组[15]，促进医院的精细化管理和DRGs考评体系的高效运行[16]。