胡晶晶 周伟 彭杰 张长江

[摘要]目的分析左心室起搏電极位置对 CRT 治疗慢性心力衰竭患者临床指标和预后的影响。方法回顾分析钟祥市人民医院心血管内科2017年3月至2020年2月120例成功植入 CRT-P/D 的慢性心力衰竭患者，根据左心室电极在左前斜45°（LAO 45°）和右前斜30°（RAO 30°）将左心室起搏电极位置分为前壁组（ n=47）与后侧壁组（n=73）两组以及基底组（n=45）、中间组（n=50）、心尖组（n=25）三组。比较患者术后6个月心功能指标、反应性和预后情况。结果术后后侧壁组患者的dQRS、LVEDD、LVESV 低于前壁组，差异有统计学意义（P <0.05）;后侧壁组术后总反应率高于前壁组，差异有统计学意义（P <0.05）。术后基底组、中间组的 LVEDD、dQRS低于心尖组，差异有统计学意义（P <0.05）;基底组、中间组的 LVEF 高于心尖组，差异有统计学意义（P <0.05）;基底组、中间组、心尖组术后6个月总反应率比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。结论 CRT 治疗慢性心力衰竭，左心室起搏电极放在左心室后侧壁非心尖区临床疗效更好。[关键词]慢性心力衰竭;左心室起搏电极;心脏再同步;预后;左心室逆向重构

[中图分类号] R541.6  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）08-0137-05

Impacts of left ventricular pacing electrode position on clinical indices and prognosis of patients with chronic heart failure treated by CRT

HU  Jingjing    ZHOU  Wei    PENG  Jie    ZHANG&nbsp; Changjiang

Department of Cardiovascular Medicine， Zhongxiang People’s Hospital， Hubei， Zhongxiang 431900， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of left ventricular pacing electrode position on clinical indices and prognosis of patients with chronic heart failure treated by cardiac resynchronization therapy （CRT）. Methods A total of 120 patients with chronic heart failure who successfully implanted CRT-P/D in the department of cardiovascular medicine of Zhongxiang People’s Hospital from March 2017 to February 2020 were retrospectively investigated. According to the left ventricular electrodes’left anterior oblique angle of 45°（LAO 45°） and right anterior oblique angle of 30°（RAO 30°）， the left ventricular pacing electrode positions were divided into two groups as the anterior wall group （n=47） and the posterior wall group （n=73）， and three groups as the basal group （n=45）， the intermediate group （n=50） and the apical group （n=25）. The indices of cardiac function， responsiveness and prognosis were compared 6 months after operation. Results After operation， the dQRS， LVEDD and LVESV of patients in the posterior wall group were lower than those in the anterior wall group， with statistically significant differences （P <0.05）. The postoperative responsiveness of the posterior wall group was higher than that of the anterior wall group， with statistically significant difference （P <0.05）. After operation， the LVEDD and dQRS in the basal group and the intermediate group were lower than those in the apical group， with statistically significant differences （P <0.05）. The LVEF of the basal group and the intermediate group were higher than that of the apical group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no significant difference in the total response rate of basal group， intermediate group and apical group at 6 months after operation （P >0.05）. Conclusion In the treatment of chronic heart failure with CRT， the left ventricular pacing electrode placed in the non-apical area of the posterior wall of the left ventricle has better clinical efficacy.

[Key words] Chronic heart failure; Left ventricular pacing electrode; Heart resynchronization; Prognosis; Reverse left ventricular remodeling

慢性心力衰竭是多种慢性心肌损伤的终末期综合征，预后差，主要发生在老年人群中，随着人口老龄化加剧，其发病率逐年上升，近年来亚洲人群中发病率为1.2%～6.7%[1]。随着多项指南更新，其治疗取得长足进步，心脏再同步化治疗（cardiac  resynchronization therapy， CRT）成为其重要救治方式，极大降低全因死亡率和再入院率，但临床仍有超过30%的患者存在 CRT 术后无反应[2]。近年来不断有研究指出左心室电极起搏位置是 CRT 反应性和预后的影响因素，但目前关于左心室电极最佳放置位置并无定论;目前普遍认为放置在心室非侧区的效果不如侧区，但关于电极在非心尖区和心尖区的疗效以及对预后的影响并无统一认知[3]。为了了解 CRT 治疗与改善预后的关系，本研究以120例患者为例，回顾分析左心室起搏电极不同位置在慢性心力衰竭中对左心逆向重构和预后的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

纳入钟祥市人民医院心血管内科2017年3月至 2020年2月120例成功植入 CRT-P/D 的慢性心力衰竭患者，回顾分析其门诊、术前、住院及隨访治疗相关资料。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：患者及家属签署手术知情同意书;患者术前符合非缺血性或缺血性心肌病诊断条件;规范抗心衰药物治疗之后，纽约心功能分级（New  York heart association， NYHA）为Ⅱ、Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级;左心室射血分数（left ventricular ejection  fraction， LVEF）≤35%，根据中国 CRT 指南[3]确定患者符合 CRT 起搏器放置指征;术前超声心动图、心电图、基本治疗等已完成，手术记录、影像资料齐全。排除标准：严重肺部感染者;急性或慢性肾功能不全者;恶性肿瘤者;急性脑卒中者;未完成随访（病死除外）者。根据左心室电极末端在 LAO 45°和 RAO 30°投影进行分组。LAO 45°投影水平与心脏短轴水平相当，冠状静脉窦环呈环形绕二尖瓣环平面走向，与表盘类似，分支为放射状，电极末端投影在“表盘”的位置用钟点命名，例如12∶00对应左心室前壁，3∶00对应后侧壁。 RAO 30°投影与心脏长轴水平相当，将心室分为心尖、中间和基底三个区。根据上述两个投影角度可将左心室分为18个区域，根据术中影像资料最终确定电极起搏部位对应区。本研究将落在 LAO 45°“表盘”上，12∶00～2 ∶00的电极起搏位归为前壁，2∶00～6 ∶00为后侧壁。RAO 30°下分为基底组、中间组及心尖组。

其中，后侧壁组共73例;男46例，女27例;平均年龄（62.18±4.54）岁; NYHA 分级：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为48例、18例、7例;吸烟35例;饮酒36例;平均 BMI（23.45±2.12）kg/m2;房颤21例。前壁组共47例;男34例，女13例;平均年龄（61.96±5.54）岁; NYHA 分级：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为35例、10例、2例;吸烟 22例;饮酒24例;平均 BMI（23.51±2.43）kg/m2;房颤12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05）。基底组共45例;男30例，女15例;平均年龄（61.92±7.86）岁; NYHA 分级：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为34例、9例、2例;吸烟20例;饮酒21例;平均 BMI（23.54±1.98）kg/m2;房颤 10例。中间组共50例;男32例，女18例;平均年龄（61.23±4.77）岁; NYHA 分级：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为34例、11例、5例;吸烟24例;饮酒27例;平均 BMI（23.50±2.01）kg/m2;房颤15例。心尖组共25例;男18例，女7例;平均年龄（62.53±5.64）岁; NYHA 分级：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为15例、8例、2例;吸烟 13例;饮酒12例;平均 BMI（23.39±2.67）kg/m2;房颤8例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

电极起搏植入：术前常规完善相关检查，纠正心功能，常规效度、麻醉备皮。左胸上部局部麻醉并行肌肉与筋膜间钝性分离;锁骨下完成静脉穿刺，下腔静脉置入诊断导丝，沿着导丝将左心室引导长鞘送入冠状动脉窦口，多个体位冠状静脉窦和静脉逆行造影。行左心室电极导线测试，选择靶静脉，首选侧后静脉或侧静脉，但存在电极导线固定不佳、阈值过高、膈肌刺激时再选择心中静脉或心大静脉。测感知、阻抗、起搏阈值，满意后将左心室引导长鞘拔出，皮下固定电极。沿短钢丝将鞘管送至右心室电极至右室心尖处或右室间隔流出道，螺旋固定电极，向右心耳处送入右心房螺旋电极，螺旋固定电极。测起搏阈值、心室和心房感知、阻抗，满意后皮下固定电极;测试并确认各项参数和功能正常，连接导线和脉冲发生器。 CRT 装置放在囊袋，缝合。

1.3 观察指标及评价标准

随访至术后6个月。记录左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）、LVEF、左心室收缩末期容量（left ventricular end-systolic volume， LVESV）、QRS 波时限水平（electrocardiogram QRS wave width，dQRS）。超反应：术后6个月 LVESV 较术前降低≥30%;有反应：纽约心功能分级改善至少1分， LVEF 提升>5%或 LVESV 降低≥15%;符合以下1项或多项为无反应：①心力衰竭加重或心功能分级无改善;②全因死亡;③心力衰竭再住院[4]。总反应率=（超反应+有反应）例数/总例数×100%。记录全因死亡、心力衰竭再住院率。

1.4 统计学分析

使用 SP S S 21.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，正态分布资料多组比较用方差分析，两两比较用独立样本 t 检验;计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验。 P <0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组心功能指标比较

术前两组 LVEDD、LVEF、LVESV、dQRS比较，差异无统计学意义（P >0.05）;术后后侧壁组患者的dQRS、LVEDD、LVESV 低于前壁组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.2 两组术后6个月反应性比较

后侧壁组术后总反应率高于前壁组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.3 两组预后比较

后侧壁组全因死亡率、心力衰竭再入院率分别为10.96%（8/73）、12.33%（9/73），前壁组分别为23.40%（11/47）、23.40%（11/47），后侧壁组与前壁组全因死亡率、心力衰竭再入院率比较，差异无统计学意义（χ2=3.321， P=0.068;χ2=2.633， P=0.105）。

2.4 三组心功能指标比较

术前三组 LVEDD、LVEF、LVESV、dQRS比较，差异无统计学意义（P >0.05）;术后基底组、中间组的 LVEDD、dQRS低于心尖组，差异有统计学意义（ P <0.05），而基底组、中间组的 LVEF 高于心尖组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

2.5 三组术后6个月反应性比较

基底组、中间组、心尖组术后6个月总反应率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表4。

2.6 三组预后比较

基底组全因死亡率、心力衰竭再入院率分别为11.11%（5/45）、13.33%（6/45），中间组分别为18.00%（9/50）、10.00%（5/50），心尖组分别为20.00%（5/25）、24.00%（6/25），基底組、中间组、心尖组全因死亡率、心力衰竭再入院率比较，差异无统计学意义（χ2=2.032， P=0.362;χ2=1.255， P=0.534）。

3讨论

本研究结果提示左心室电极放置在后侧壁的受益更多。主要表现为dQRS、LVEDD、 LV E S V 改善更好，术后无反应率更低。此外预后观察方面，前壁组与后侧壁组全因死亡率、心力衰竭再入院率比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。说明与放置在左心室前壁比较，放置在后侧壁更利于左心室逆向重构，提高整体反应性，且安全性与放置在前壁相当。这与崔路遥[5]报道的左心室电极在 CRT 治疗中放置在后侧壁的患者与放置在前壁的患者比较，前者 LVESV 改善值更高，前者术后无反应率（32%）较后者（56.4%）低（ P <0.05）的结果一致。考虑是因为本研究患者左心系统有传导延迟或阻滞，因此右心系统激动较左心室系统更早，左心室阶段性或不同步收缩[6];从室间隔开始激动，左心室侧壁以及后壁最后收缩，导致心室间和左心室血流异常[7-8];左心室收缩延迟普遍位于侧壁基底部位，因此临床普遍将电极放置在左心室侧壁或后侧壁，包括心脏侧后静脉和侧静脉，优先起搏延迟部位，达到左心室和心室间同步收缩并优化血流动力学的目的[9-10]。

在心脏长轴位置选择上，本研究发现与心尖组比较，基底组（左心室基底区）、中间组（中间区）dQRS、LVEDD、LVEF 改善更好（ P <0.05）。三组总反应率比较，差异无统计学意义（P >0.05）三组预后（全因死亡、心力衰竭再入院率）比较，差异无统计学意义（P >0.05）。放置电极起搏在基底区和心室中间区获益较心尖区好的原因可能有：①获得较大的左心室与右心室电极间距，通常临床放置右心室电极在右心室心尖部，在左心室非心尖区放置电极可获得更大电极距离，从而提高 CRT 反应性[11-12]。②左束支传导阻滞患者左心系统传导阻滞或延迟，通常是侧壁基底区延迟，因此放置在基底或靠近基底部位能优先起搏，带来更好效果。陈社安等[13]研究者指出，左心室心尖部起搏治疗心力衰竭会导致 CRT 疗效降低，表现在dQRS、LVEDD、LVEE 和 NYHA 分级等观察指标的改善较非心尖部位放置电极差（P <0.05）。但也有研究指出[14-15]在左心室基底、中间区、心尖区放置电极，并未发现三组在临床指标（LVEDD 改善值、LVEF 改善值、LVESV 改善值）差异有统计学意义（P >0.05）。考虑与各研究间选取的患者 NYHA 分级差异、左心室电极定位方法差异、随访时间差异等有关。本研究患者为 NYHA Ⅱ、Ⅲ级以及不必卧床的Ⅳ级，采用的左心室电极位置方法为顺钟向原则法，并分析心脏长轴、短轴方向电极位置取舍，未交叉研究某个特定位置电极的放置。此外本研究中有2例放置在心尖部患者出现超反应，原因尚未明确，后期需要进一步研究。

综上所述，建议电极放置在左心室后侧壁非心尖区，利于左心室逆向重构和术后反应性的提高，目前已知安全性较高。

[参考文献]

[1]尹微，陈学颖，许铎，等.右心室起搏电极位置对心脏再同步化治疗老年慢性心力衰竭临床效果的影响[J].实用老年医学，2018，32（11）：1019-1022.

[2]郑志伟，俞杉，吴强，等.冠状静脉窦开口异常心力衰竭患者植入左室电极4例报告[J].中国实用内科杂志，2018，38（5）：490-492.

[3]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.

[4]郭馨竹，周小雪，李霞玲，等.左束支区域起搏在慢性心力患者中的应用（附7例报道）[J].心肺血管病杂志，2020，39（6）：657-661.

[5]崔路遥.左室四极电极在心脏再同步化治疗中的现状及进展[J].心血管病学进展，2018，39（3）：498-500.

[6] Alessandro Capucci，Luca Santini，Stefano Favale，et al.Preliminary experience with the multisensorHeartLogic algorithm for heart failure monitoring： a retrospective case series report[J].ESC Heart Failure，2019，6（2）：308-318.

[7]陈莹，董颖雪，刘飞，等.心室起搏依赖的心力衰竭患者应用希氏束起搏与传统起搏对心脏功能影响的对比研究[J].中国循环杂志，2020，35（5）：468-474.

[8]刘忠喜.右室间隔部与右室心尖部起搏对慢性房颤合并心力衰竭患者左心功能及hs-CRP、NT- proBNP的影響[J].中国老年学杂志，2020，40（4）：685-688.

[9]胡威，杨峰彪，苏芳菊，等.三位点起搏与传统心脏再同步化治疗慢性心力衰竭有效性和安全性的 Meta 分析[J].中国循证心血管医学杂志，2020，12（6）：673-678.

[10]安亚平，邱男，郑志伟，等.左心室电极位置对行心脏再同步化治疗的心力衰竭患者心功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2018，26（9）：93-95.

[11]高瑞龙，刘芃，翟正芹，等.双腔起搏器术后患者心力衰竭发生率及危险因素[J].中日友好医院学报，2020，34（4）：199-201，205.

[12]倪水清，贺集贤，王建平，等.不同心脏起搏方式对心力衰竭伴心房颤动患者心衰指标、心功能的影响及经济效益分析[J].成都医学院学报，2020，15（2）：251-255.

[13]陈社安，顾翔.慢性心力衰竭起搏治疗研究概况[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2020，34（1）：50-54.

[14]邢雨薇，郑敏，孙素丽.彩色多普勒超声检测右心室不同比例和部位起搏对老年患者心功能影响[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（1）：74-77.

[15]刘晓灵，高世定.不同 NYHA 分级慢性心力衰竭患者心肌纤维化指标水平与心电图变化的临床意义[J].武警医学，2018，29（11）：1028-1031.

（收稿日期：2021-10-20）