——郭晓岚 李粉娜 王 珍 卫 攀

1 主题选定

全体圈员采用头脑风暴法，集思广益，提出拟解决的临床问题，从重要性、本期达成性、领导重视度、圈能力4方面进行筛选，运用“5-3-1”评价法，选定得分最高的“基于ERAS理念构建AMI患者Ⅰ期心脏康复路径化管理模式”为本期活动主题。经QC-story判定，本期活动主题为课题研究型。经陕西省科学技术信息研究院检索，国内目前没有与活动主题直接相关的文献报道。

名词定义：(1)急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)即冠状动脉急性闭塞引起的心肌缺血性坏死，其具有起病急、进展迅速、死亡率高等特点[1]，是心内科急危重症之一[2]。(2)Ⅰ期心脏康复。心脏康复即通过药物、运动、营养、心理、戒烟五大处方联合干预，为心血管患者提供全程管理和服务。Ⅰ期即院内恢复期[3]。(3)ERAS (Enhanced Recovery After Surgery,加速康复外科)。其核心理念是对围手术期医护人员行为进行优化，以减少并发症发生，加速患者康复[4]。(4)路径化模式。通过科学论证，设定AMI行经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)患者I期心脏康复路径化模式，将五大处方内容精准分解到每一天。

纳排标准：(1)纳入标准。符合国际心脏病学会AMI诊断标准，初次诊断为AMI[2]；均行PCI治疗；具有小学及以上文化程度，能正确理解运动程序；无意识和认知障碍；未进行其他心理治疗。(2)排除标准。合并左主干病变；伴有不稳定性心绞痛、心力衰竭、心源性休克、未控制的高血压(静息状态下收缩压>160 mmHg或舒张压>100 mmHg)等严重并发症；合并心律失常[5]；有恶性肿瘤、严重肝肾疾病及慢性肺病；不能运动及配合者。

选题背景：我国心血管疾病位居城乡居民总死亡原因的首位，AMI病死率自2005年以来呈现快速上升趋势[6]，患者发病当天死亡人数占院内总死亡人数的32.25%,住院7 d内死亡人数占院内总死亡入数的73.4%[7]。PCI能迅速开通相关梗死动脉，是降低AMI病死率的有效措施之一[2]。但PCI不能逆转冠状动脉粥样硬化的病理生理过程，也不能降低冠心病危险因素，患者术后依然面临冠状动脉再狭窄和缺血风险[8]。全球急性冠状动脉事件注册研究[9]表明，患者PCI术后6个月内死亡、卒中、再住院率高达25.0%，30.0%活动受限，30.0%无法正常工作，45.0%存在焦虑抑郁症状。显然，仅凭PCI术和药物治疗并不能持续改善AMI患者预后[10]。美国心脏病学会、美国心脏学会的心脏康复质量控制指南[9]指出，心脏康复使患者再梗死风险降低47.0%，心脏病死亡率降低36.0%，全因死亡率降低26.0%。欧洲心脏病学会2012年急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南[11]明确提出，未出现缺血性症状、心力衰竭或严重心律失常的AMI急诊PCI术后患者，推荐入院后即开始Ⅰ期心脏康复，卧床不应超过12 h～24 h。调查发现，空军军医大学第二附属医院心内科在心脏康复人员配比、仪器设备、专业康复技能、培训机制、管理模式等方面存在不足，导致患者卧床时间长，生活自理能力下降，焦虑抑郁发生率高，再住院率高，不能满足AMI患者治疗和康复需求，影响康复效果，亟待改进。

2 活动计划拟定

圈员召开圈会，预估各活动步骤所需时间，制定活动日程和工作分配表，拟定活动计划书，经上级核准后进行活动管控。在活动开展过程中，受新冠肺炎疫情影响，科室患者数量减少，故最适方策实施与检讨阶段时间延长两周。其中：P阶段所占时长为20.76%,D阶段所占时长为62.26%,C阶段所占时长为11.32%,A阶段所占时长为5.66%。

3 课题明确化

3.1 模式构建

构建心内科、康复科、营养科、药剂科、心身科联合的多学科康复团队，引入ERAS理念，从术前、术中、术后对AMI患者进行多学科联合干预。模式构建如图1所示。

图1 AMI患者Ⅰ期心脏康复路径化管理模式构建

3.2 现状分析

圈员制定查检表，采用现场调研、资料查阅、问卷调查等方式，从人员、制度、工具、资金、信息5方面，分别对心内科、营养科、康复科、心身科进行现状调查。见表1“现状水平”栏。

3.3 攻坚点发掘(表1)

表1 攻坚点发掘

3.4 攻坚点合并

将采纳攻坚点进行整合，形成6大攻坚点：(1)组建心脏康复多学科协作团队；(2)建立心脏康复团队培训机制；(3)制定心脏康复制度及流程；(4)建立心脏康复标准化操作程序工作集；(5)建立AMI患者I期心脏康复3 d和5 d运动程序；(6)实施心脏康复路径化管理。

4 目标设定

依据美国心脏病学会、美国心脏学会、欧洲心脏病学会及我国相关指南、专家共识标准，参考相关文献[5，12]，结合临床实际，设定5大目标：(1)6 min步行距离均值由282.43 m增加至332.43 m；(2)自理能力百分比由62.35%上升至93.29%；(3)焦虑抑郁发生率由28.20%下降至12.50%；(4)再住院率由10.91%下降至7.69%；(5)平均住院日由5.46 d缩短至5.12 d 。

5 方策拟定(表2)

表2 方策拟定

6 最适方策探究

从障碍判定、副作用判定、障碍消除3方面 ，对拟采纳对策进行最适方策探究(表3)。 将最适方策整合形成5大方策群组，运用PDPC法与得失表展开分析，最终纳入实施的方策群组为：(1)构建心脏康复多学科协作组织管理体系；(2)建立医护人员心脏康复核心能力培训体系；(3)创建心脏康复多学科干预工作链标准化操作程序集；(4)实施多学科联合标准化SAME路径；(5)践行多学科联合心脏康复全流程路径化管理模式。

表3 最适方策探究

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：构建心脏康复多学科协作组织管理体系

方策实施：(1)构建心脏康复多学科协作团队，完善组织构架。成立由心内科牵头，医疗科、康复科、营养科、心身科等共同参与的多学科联合心脏康复团队，根据职责分为管理组、质控组、康复组和协作组，全程医护一体化开展多学科联合干预。(2)完善制度，包括多学科管理制度及多学科协作团队各成员职责。(3)制定心脏康复标准化实施流程，规范多学科评估、指导及干预流程，包括心脏康复、PCI术后运动康复、心脏康复急救、五大处方评估与干预等。(4)建立多学科微信联络群，优化多学科会诊流程，实现快速、精准指导。

效果：6 min步行距离均值由282.43 m增加至295.02 m；自理能力百分比由62.35%上升至77.15%；焦虑抑郁发生率由28.20%下降至27.93%；再住院率由10.91%下降至9.57%；平均住院日由5.46 d缩短至5.37 d；会诊到诊时间由24 h缩短至10 min。

方策群组二：建立医护人员心脏康复核心能力培训体系

方策实施：实施全员“多层次、多学科、多途径”培训。(1)多层次培训。选派骨干外出培训，获取心脏康复资质；制定心脏康复理论及操作培训计划，由获取资质人员作为教员，对科室医护人员进行分层培训。(2)多学科培训。联合营养科、心身科、康复科进行多学科心脏康复知识培训。(3)多途径培训。①通过中国心脏联盟、心脏康复云会议等开展线上培训，结合专家授课、个案分析、危重病例查房、护理研讨等开展线下培训。②优化考核方式，线上线下结合，对N1～N4级护士进行分级考核。同时，对理论、实操予以权重评分：理论考核占40%，包括心脏康复理论、专科理论、病例讨论、临床思维等；操作考核占40%，包括情景实操、仪器操作、运动指导等；随机抽考占20%，由质控组随机抽考，保证培训质量。

效果：6 min步行距离均值由295.02 m增加至305.81 m；自理能力百分比由77.15%上升至82.35%；焦虑抑郁发生率由27.93%下降至20.35%；再住院率由9.57%下降至8.95%；平均住院日由5.37 d缩短至5.27 d。

方策群组三：创建心脏康复多学科干预工作链标准化操作程序集

方策实施：(1)医护一体开展团队论证，以AMI患者PCI术后心脏康复五大处方为核心，编写标准化操作程序。(2)制定标准化操作程序编写目录，包含桡动脉路径3 d康复运动程序、桡动脉路径5 d康复运动程序、股动脉路径3 d康复运动程序、股动脉路径5 d康复运动程序以及营养处方、戒烟处方、心理处方、药物处方评估与干预流程和并发症应急预案等。(3)撰写标准化心脏康复程序、多学科协作评估与干预流程。

效果：6 min步行距离均值由305.81 m增加至318.95 m；自理能力百分比由82.35%上升至85.10%；焦虑抑郁发生率由20.35%下降至17.32%；再住院率由8.95%下降至8.52%；平均住院日由5.27 d缩短至5.22 d。

方策群组四：实施多学科联合标准化SAME路径

方策实施：(1)筛查(Screening)。医生根据纳排标准，选择患者入组并进行危险分层。低危患者实施3 d康复运动程序；中高危患者实施5 d康复运动程序；有严重合并症和并发症患者延迟康复，以卧床休息与呼吸训练为主。

(2)评估(Assessment)。规范心脏康复危险分层、开始运动、终止运动、营养评估、焦虑抑郁等评估量表，由护士进行营养、心理、尼古丁依赖等初评，由医生复评，阳性者由多学科协作团队干预。

(3)运动(Movement)。护士指导患者实施康复运动干预程序。干预方案由日常生活、基础运动、强化运动3部分组成。①日常生活。从协助下洗漱、进餐、床上大小便到自行洗漱、进餐，坐便椅排便，床边如厕，全部自理。②基础运动。从呼吸操训练、床上坐起、床边坐椅子、协助下室内行走到室内自由行走。③强化运动。分为桡动脉路径和股动脉路径3 d 及5 d 方案。桡动脉路径：从被动活动到主动活动，包括手指操、按摩仪、握力球以及上肢伸展、屈曲、上举、哑铃等针对术侧肢体的定量活动，并配合下肢抬高、运动单车、瑜伽球等训练。股动脉路径：从髋关节制动到坐起、踝背屈、趾屈、下肢抬高、瑜伽球、运动单车等针对术侧肢体的定量活动，配合上肢伸展、屈曲、上举、哑铃等训练。出院前进行6 min步行试验。以桡动脉路径3 d康复运动程序为例：术后第1 d，摇高床头30°，被动按摩术侧上肢，主动活动下肢，强度约为2 mets～3 mets，护士记录运动前、中、后生命体征，评估劳累分级；术后第2 d，手指操训练，在护士指导下进行瑜伽球-脚踏车训练，上午坐椅子30 min，下午床旁站立15 min～20 min(强度为3 mets～5 mets)；术后第3 d，室内自由行走，强度为6 mets～7 mets，评估患者心脏功能，预测最大心率和耗氧量，为Ⅱ期心脏康复做准备。

(4)宣教(Education)。将饮食、心理、戒烟、药物指导内容渗透到每一天。通过医护同步化、患属同质化、纸媒网媒相结合、理论实操相结合的“两化两结合”模式，保证宣教质量。

效果：6 min步行距离均值由318.95 m增加至335.82 m；自理能力百分比由85.10%上升至90.10%；焦虑抑郁发生率由17.32%下降至15.32%；再住院率由8.52%下降至7.95%；平均住院日由5.22 d缩短至5.18 d。

方策群组五：践行多学科联合心脏康复全流程路径化管理模式

方策实施：(1)术前。以胸痛中心为依托，利用“胸痛优先”和绿色通道，10 min内完成快速评估、监护、建立静脉通路、检验、给药、备皮、宣教等一站式护理，缩短术前准备时间。(2)术中。根据患者年龄、病情，制定最优介入方案，快速开通罪犯血管。(3)术后。启动“筛查-评估-运动-宣教”四位一体心脏康复程序。①购买运动脚踏车、6 min步行仪、哑铃、瑜伽球、弹力带等康复器材。②自制矿泉水瓶哑铃,根据注水量灵活调整运动强度。③实施多学科联合标准化SAME路径心脏康复干预，医护人员全程监测指导，保证患者心脏康复安全、有效。④引入笑脸评价标识系统。绿色笑脸代表效果良好，可顺利进入下一阶段；黄色笑脸代表较劳累，需医护人员再评估；红色笑脸代表有不良反应，需终止运动。⑤落实延续护理。出院前，发放心脏康复包。出院后，专人定期随访，指导患者家庭康复和自我管理，提高生活质量。

效果：6 min步行距离均值由335.82 m增加至335.92 m；自理能力百分比由90.10%上升至94.10%；焦虑抑郁发生率由15.32%下降至10.32%；再住院率由7.95%下降至7.65%；平均住院日由5.18 d缩短至5.10 d。

8 效果确认

统计数据表明：6 min步行距离均值增加至335.92 m，目标达成率为106.98%，进步率为18.94%；自理能力百分比增长至94.10%，目标达成率为102.62%，进步率为50.94%；焦虑抑郁发生率降低至10.32%，目标达成率为113.88%，进步率为63.40%；再住院率降低至7.65%，目标达成率为101.24%，进步率为29.88%；平均住院日缩短至5.10 d，目标达成率为105.88%，进步率为6.59%。

与此同时，通过活动开展，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

将有效对策加以标准化，形成标准化作业书，包括心脏康复纳排标准、心脏康复开始指征、心脏康复运动终止指征、心脏康复患者危险分层、桡动脉路径3 d康复运动程序、股动脉路径3 d康复运动程序、桡动脉路径5 d康复运动程序、股动脉路径5 d康复运动程序、营养处方评估与干预流程、心理处方评估与干预流程、戒烟处方评估与干预流程、药物处方评估与干预流程等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

表4 活动检讨与改进

下一期活动主题：构建AMI患者“互联网+医护一体”II期心脏康复管理模式。