——李路铭 李 微 王应强 赵芳玲 吴 坚

2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)指出，患者满意度是三级公立医院社会效益的重要体现[1]。目前，国外已有较多满意度调查工具，如the Patient Satisfaction Questionnaire Short Form(PSQ-18)量表[2]和PPEQ(Picker Patient Experience Questionnaire)量表[3]，但这些调查工具范围有限，不适用于我国医疗场景[4]。国内学者自行设计了满意度调查工具，但类型多种多样，无系统测评指标。同时，我国患者满意度调查重结果总结性评价轻质量改进[4-5]。有研究[6]表明，住院患者整体满意度与多个因素有关，医院管理部门不仅应关注患者满意度，而且应针对关键影响因素制定策略，从而提升患者对医疗服务价值的认可度。

Kano模型是一种简便易行的服务质量分类技术，目前已广泛应用于医院管理领域，尤其对提升医疗服务质量及患者满意度具有可行性[7]。本研究应用Kano模型识别住院患者满意度影响因素，并实施服务质量提升措施，旨在为医院优化服务提供参考。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

选择四川省某三甲医院住院患者为调查对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)住院时间≥3 d，处于康复期即将出院；(3)患者意识清楚，无语言障碍；(4)家属为固定陪同人员。排除标准：(1)精神疾病患者；(2)病情危重患者。

1.2 调查问卷

(1)调查对象一般资料问卷。包括性别、年龄等。(2)住院患者满意度影响因素Kano调查问卷。根据过去5年该院“客户管理”工作中患者反馈的服务需求项目，借鉴国内外患者满意度专业化测评研究经验[8]，设计住院患者满意度影响因素Kano调查问卷。该问卷涵盖技术、环境、流程、费用等26个条目。问卷设计完成后，选取40例患者进行预调查，结果显示，问卷总Cronbach'α为0.821，折半信度为0.694，说明问卷具有良好的信效度。26个条目分正向和反向问题进行询问，分为非常开心、本应如此、无所谓、勉强接受、不能容忍共5个选项。

1.3 调查方法

采用便利抽样法，于2019年12月对该院14个临床科室的住院患者及家属实施面对面调查。调查前，课题组成员均统一接受培训；调查时，课题组成员详细告知调查对象调查内容，获得知情同意后由调查对象自主填写纸质问卷。回收问卷后，课题组成员对答题时间异常、正反向问题矛盾等问卷予以剔除，以保证问卷质量。

1.4 Kano模型需求属性归类方法

将问卷的每一项正、反问题答案进行二维属性归类，分为必备属性、期望属性、惊喜属性、无差异属性、反向属性，见表1。

表1 Kano模型需求属性分类对照表

1.5 满意度影响力计算方法

根据Kano属性分类结果，计算满意影响力(Satisfaction Influence，SI)和不满意影响力(Dissatisfied Influence，DSI)。SI=(A+O)/(A+O+M+I)，DSI=(-1)(M+O)/(A+O+M+I)。SI为提供某项服务后的满意系数，越接近100%，表示该项服务对患者的满意程度影响力越大；DSI为某项服务缺失后的不满意系数，越接近-100%，表示该项服务对患者的不满意程度影响力越大。

1.6 统计分析方法

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料采用频数、百分比描述。

2 住院患者满意度影响因素分析

2.1 调查对象一般资料

共发放问卷670份，回收有效问卷624份，有效回收率为93.1%。调查对象一般资料见表2。

表2 调查对象一般资料(n=624)

2.2 满意度影响因素Kano属性分类结果

如表3所示，住院患者满意度影响因素中必备属性5项、期望属性10项、惊喜属性10项、无差异属性1项。

根据当前信用体系发展特点，跨境电商零售也将建立一个由独立第三方运作的信用管理体系，以实现对跨境电商零售业务中的商家资质审查、交易评价反馈、机构信用等级评估等功能。在跨境电商零售业务开展过程中，政府也应积极参与其中，制定并形成有效的利益协调机制。此外，在当前企业和个人知识产权保护意识逐渐增强的背景下，知识产权的争端越来越多，相应的争端解决机制必将更加清楚规范地说明用何种法律、如何解决等。

表3 住院患者满意度影响因素Kano属性分类(n=624)

2.3 满意度影响因素敏感性矩阵

以SI值为横坐标、DSI值为纵坐标，绘制满意度影响因素敏感性矩阵。以原点O为圆心，OP为半径(将SI=50和 DSI=-50的交点视为P点)画圆。在半径圈以外，离原点越远的因素，敏感性越大，半径圈内的因素敏感性小，可忽略[9]。见图1。

3 服务质量改进措施及效果

3.1 改进措施

根据图1结果，由各影响因素距离原点O的远近，确定其敏感性大小即优先改进顺序。首先改进必备属性5项服务，其次结合医院实际，按敏感性大小优先改进期望属性前3项服务与惊喜属性第1项服务，改进措施如下：

图1 住院患者满意度影响因素敏感性矩阵

3.1.1 建章立制,规范管理 制定医院《住院患者信息调研制度》《住院患者回访制度》《住院患者满意度绩效考核制度》等，规范信息调研、患者回访流程及绩效考核方法，做到有效约束和激励。

3.1.2 优化费用清单服务 组建以客户管理办公室为中心，财务、信息、临床客户管理专员共同组成的患者费用专项管理小组。一方面，多渠道、多方式为患者提供方便快捷的费用查询服务，如微信、电话、自助机、护士站等；另一方面，定期向住院患者发放临时费用清单，便于患者实时掌握诊疗信息及费用状态。

3.1.3 注重保护患者隐私 在门诊问诊检查处、治疗室和病房设置并升级隐私保护设施。如：原先外科、内科诊断室检查床未安置隔断屏风，改进后所有诊断室均设置屏风；原先妇科检查室设置了屏风，改进后划分了专门区域。同时，有效管理患者个人信息资料，杜绝敏感信息泄露。如：患者个人信息仅相关医务人员在医院信息系统可以查询；纸质报告单、病历在患者领取前于病房内加锁保管，患者领取时须凭借“领取条码单”；患者病情信息告知对象严格限于本人和直系亲属；病房内设有谈话间，用于医护人员与患者及家属沟通病情。

3.1.4 加强用药沟通 加强医务人员对药物名称、主要功能、副作用的告知。为患者用药前、加液时，主动与其沟通药物的性能、疗效、费用、用药原则及合理性。护士长定期巡视病房，抽查患者是否知晓药物使用情况。制作药物科普二维码及小视频，图文并茂加强药物健康教育。

3.1.5 提升护士操作技术水平 护理部建立“护理技能专项培训小组”，对全院护士进行长期操作规范化培训、考核，并将考核结果作为职称晋升条件之一；定期开展全院护理操作技术竞赛，激励护理人员精益求精；成立品管圈小组，对护理操作现状进行调查分析，确定并落实质量改进措施。

3.1.7 优化入出院流程 成立患者综合服务中心，对患者入出院流程进行全程指导、协调，持续优化和改善服务流程；增设“一站式”服务，实现患者资料复印、病历邮寄、病情证明开具、异地医保审核盖章等业务一站式解决。

3.1.8 改善医护服务态度 定期开展医护人员沟通技巧及礼仪培训，并将沟通技巧编制成册发放给全院职工；要求医护人员与患者沟通时，尽量使用通俗易懂的语言，同时注重非语言交流，如面部表情和眼神交流，以凸显医护人员对患者的尊重。

3.1.9 加强院后回访管理 建立并实施三级回访管理制度。(1)医生层面。主管医生根据《出院患者回访制度》每月按计划对出院患者进行回访，纳入绩效考核。(2)科室层面。根据病种建立“病友圈”，利用QQ、微信等对患者实施出院后随访。(3)医院层面。定期对不同疾病的患者发送个性化健康短信、疾病科普、复诊提醒等。

3.2 管理效果

课题组成员使用国家三级公立医院绩效考核指标中的《患者满意度调查表》，分别调查2019年第四季度(改进前)和2020年第四季度(改进后)住院患者服务满意度。结果显示：实施改进后，患者满意度均有不同程度提升，见表4。

表4 实施改进前后住院患者满意度对比/%

4 讨论

4.1 患者满意度影响因素敏感性分析

Kano模型以患者体验和需求为导向，通过对患者需求进行分类和优先排序，促使医院采取针对性改进措施，在保证必备属性基础上提升期望属性，开发惊喜属性，不断满足患者需求，提高患者满意度[10]。本研究根据各影响因素的SI值和DSI值绘制出了不同Kano属性分类的满意度影响因素敏感性矩阵[11]。

必备属性是指患者认为在接受医疗服务过程中应满足的因素，这些因素未得到满足将大幅度降低患者满意度[7]，应立即整改。本研究的敏感性矩阵结果显示，必备属性中的5个项目优先度排序为：出院后费用清单、隐私保护、用药沟通、护士操作技术、护士响应速度。该院通过合理分配现有医疗资源，按照上述优先顺序逐一整改，为提升患者满意度奠定了基础。

期望属性是提升患者满意度的关键因素，如能满足，可快速提升患者满意度[12]。本研究中敏感性矩阵结果显示，期望属性中的10个项目优先度排序前三位为：出入院手续办理流程、医生服务态度、护士服务态度。该院按照优先顺序制定了整改措施，一定程度上提升了患者对此类服务项目的满意度。总体来看，期望属性是整个医疗服务过程中既能提升患者满意度又能降低不满意度的影响因素，在实际条件允许的情况下，建议医院分层级持续改进。

惊喜属性是超越患者期望值的项目，若能满足，则能提升医院品牌竞争力[11]。本研究中，该院优先针对敏感性矩阵排位第一的出院后医生回访进行了专项整改。虽然惊喜因素并非是必须的，但建议医院利用有限的资源，为患者选择性提供该类服务，以提升医院口碑。

4.2 Kano模型应用价值

本研究针对住院患者满意度关键影响因素制定了改进策略，使患者在医疗流程、医患沟通、医疗费用等方面的满意度以及总体满意度均有所提升。由此可见，Kano模型不仅能够确定患者满意度影响因素的属性分类，而且可以根据定量数据绘制出满意度影响因素敏感性矩阵，进一步对同一分类影响因素进行影响力大小排序，进而对服务项目优先改进顺序和资源投入方向及力度进行有效引导，将有限的资源运用在患者最迫切的需求上，从而高效、精准地提升患者满意度。

但本研究仅将Kano模型应用于住院患者，后续考虑将其应用于门诊患者、转诊患者、保洁服务、员工服务、中央运输服务中，以从多方面着手改进医院服务质量，提升患者满意度。

4.3 本研究不足

本研究通过便利抽样法选取调查对象，虽方便且易实施，但会影响样本的代表性，可能在一定程度上影响结论的外推性。本研究选择调查对象为住院时间≥3 d、处于康复期即将出院的患者及家属，而非已出院人群，可能对结果带来偏倚。不同时期患者的需求是有差异的，随着时间的推移，部分惊喜因素可能会逐渐演变成期望因素，甚至进一步变成必备因素，因此今后还应进一步细分患者群体，以更加精准、高效、持续地提升患者满意度。