——左 颖 张 泉

员工绩效评估是指评价员工在一定时期内绩效水平的管理过程，是组织对员工实施奖惩、晋升及薪酬管理的重要依据[1]。目前，绩效评估已广泛应用于企业、政府、慈善机构、医院等部门[2]。对医务人员绩效进行科学系统的管理，可有效调动其积极性，提高医疗机构运行效率及核心竞争力[3]。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，“要完善医务人员的收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任和绩效为基础的考核制度”。为此，许多学者对我国医务人员的绩效考核进行了研究。王珩等[4]构建了一套测量县级公立医院医生工作量的指标体系，以期真实、全面地反映外科医生的劳动价值。李美坤等[5]通过借鉴RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale，以资源为基础的相对价值比率)框架构建了针灸医师工作强度评价指标体系，从而科学地测算中医医师的劳动相对价值。郑基华等[6]介绍了RBRVS评估系统的基本原理，并探讨了该系统应用在医院绩效考核分配中的可行性。郝洁等[7]运用德尔菲法和层次分析法构建了针对医院药师的工作满意度指标，尝试对药师工作内容进行了全面系统评估。

纵观已有成果不难发现，现有研究主要集中在综合医院医务人员评估，对于基层医院尤其是社区卫生服务中心医务人员的绩效评估研究较少。社区卫生服务中心与综合医院在医疗服务项目上具有较大差异。它主要为辖区居民常见病、多发病提供基本诊疗服务，同时承担健康宣传、疾病预防与康复、免疫保健、计划生育指导等任务[8]。因此，对城市社区医生的绩效考核，不能照搬综合医院医务人员的绩效考核体系，有必要设计出针对城市社区医生的绩效考核体系。

RBRVS用于支付医师劳务费的绩效评价[9]。RBRVS以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本，客观地测定其服务价值[10]。本研究以RBRVS体系为基础，分为时间消耗、体力劳动、技术技能、心理压力4大要素，构建了城市社区医生绩效考核指标体系。

1 研究方法

1.1 文献研究法

通过梳理国内外相关文献，整理、归纳基于RBRVS体系构建的各项医疗行业绩效评估指标。通过对这些指标进行深入研究和小组讨论，初步拟定城市社区医生绩效考核指标体系。其中，一级指标4个，二级指标32个。指标确立原则如下：(1)指标重点反映城市社区医生个人的主观感受；(2)指标尝试反映城市社区医生的工作内容和影响其绩效的全部主客观因素；(3)指标力求精练、通俗易懂、符合逻辑，一级指标和二级指标是从属关系，同级指标之间为并列关系，同一类型的二级指标依据实际进行合并或精简。

1.2 德尔菲专家咨询法

1.2.1 专家遴选 所邀请专家主要从事城市社区内科、外科、全科和大病科等领域，共20名。遴选标准如下：(1)从事城市社区医疗服务中心领域工作3 a及以上；(2)具有医学专业大专及以上学历；(3)愿意积极配合完成咨询。

1.2.2 咨询指标评价 采用专家咨询法评价专家积极系数。专家积极系数通过咨询问卷的回收率来计算，专家积极性=有效回收问卷数÷发放问卷数× 100%。积极系数达70%以上表明专家积极性较高[11]。

咨询结果可靠性用专家权威系数(Cr)表示。依据专家判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)来计算，专家权威系数Cr=(Ca+Cs)/2[12]。一般认为，咨询结果可靠的标准是专家权威系数 Cr≥0.7[13]。专家对指标的判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外文献、直观感受4个维度，每个维度分为大、中、小3种程度，不同维度的大、中、小程度赋值为：实践经验(0.5、0.4、0.3)、理论分析(0.3、0.2、0.1)、参考国内外文献(0.1、0.1、0.1)、直观感受(0.1、0.1、0.1)。专家对指标的熟悉程度分为5个程度：很熟悉(0.9)、较熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)。

专家协调性通常用肯德尔协调系数(Kendall’sW)和变异系数(CV)表示[14]。专家对指标重要性进行评分从非常不重要～非常重要，分别赋值1分～5分。根据指标的重要性评分计算专家协调系数和指标变异系数。肯德尔协调系数的取值范围为0～1，其值越大，说明专家协调性越高。变异系数越小，说明专家协调性越高，通常认为变异系数应小于0.25[15]。

1.2.3 咨询过程 专家咨询于2020年11月—2021年1月进行。研究小组与咨询专家约定时间，将编写好的专家咨询表送至专家工作单位，由专家本人填写。专家填写结束后统一收回，由研究小组对咨询表进行汇总、整理。

本研究经过三轮专家咨询。(1)第一轮咨询内容包括专家基本信息、专家对各指标的重要性评分以及专家判断依据和熟悉程度，并提出修改意见。(2)第二轮咨询中，专家对上轮咨询形成的绩效考核指标体系提出增加或删减建议。(3)第三轮咨询中，专家使用1～9标度法，对形成的绩效考核指标体系中同级别各指标的相对重要程度进行两两比较，进一步对指标体系的相对重要性进行评估与赋值。

1.3 层次分析法

层次分析法是Saaty教授提出的一种多准则决策方法[16]。该方法由3个部分组成:目标层、准则层和指标层。将每一层与相关元素进行两两比较，并采用综合求解算法对各层次结果也进行两两比较，从而评估指标的相对重要性程度。

具体步骤如下：(1)构建由1个目标层、4个准则层、30个指标层组成的层次模型；(2)邀请专家使用Satty 1～9标度法对最终指标进行两两比较并评估，从而构造出判断矩阵；(3)利用Yaahp软件分析问卷的一致性比例(CR)和权重。

2 研究结果

2.1 专家基本情况(表1)

表1 专家基本情况(n=20)

2.2 专家可靠性分析

2.2.1 专家积极系数 第一轮咨询发放问卷20份，回收20份，有14位专家提出了修改意见。第二轮咨询发放问卷20份，回收20份，有3位专家提出了修改意见。第三轮咨询发放问卷20份，回收20份，经人工检验，剔除无效问卷1份(该问卷所有权重都标记为1)。三轮专家咨询问卷回收率均为100%，说明专家对本研究的参与度及积极性较高。

2.2.2 专家权威系数 专家权威性通过专家权威系数来衡量。专家判断依据(Ca)为0.940 3，专家熟悉程度(Cs)为0.882 7，专家权威系数(Cr)为0.911 5>0.7，这说明专家权威性高，研究结果可信。

2.2.3 专家协调系数和指标变异系数 专家咨询的Kendall’sW值和卡方值如表2所示。可以看出，专家对指标的评价结果一致性较高，指标协调性较好。专家咨询的变异系数(CV)波动范围：第一轮为0.111 3～0.254 6；第二轮为0.102 5～0.296 6；第三轮为0.140 1～0.227 9。

表2 专家咨询肯德尔协调系数

2.3 指标筛选情况

以变异系数≥0.25为指标删减依据，并结合每轮专家意见进行指标筛选。

经过第一轮专家咨询，删除“体力劳动”一级指标中的“疫情防控”，“技术技能”一级指标中的“科研创新能力”。同时，根据专家提出的其他修改意见，将“体力劳动”一级指标中的“家庭医生签约服务”和“上门服务”合并为“家庭医生签约服务(上门服务)”，“心理压力”一级指标中的“与上级的关系”和“与同事的交流和人际关系”合并为“人际关系压力(与上级和同事的关系)”，“心理压力”一级指标中的“晋升聘任压力”与“晋升指标过多和繁杂”合并为“晋升压力(晋升指标过多和繁杂)”。“体力劳动”一级指标中新增“病历撰写”和“免费体检”，“心理压力”一级指标中新增“生活压力”。

经过第二轮专家咨询，删除“体力劳动”一级指标中的“社区健康宣传”；同时，根据专家提出的其他修改意见，将二级指标中的“预约管理”与“转诊服务”合并为“预约与转诊服务”。

经过前两轮专家咨询，所有指标变异系数均<0.25，无需删除指标。第三轮专家咨询中，专家未提出其他修改意见，最终形成包含4个一级指标和30个二级指标的社区医生绩效考核指标体系。

2.4 层次分析结果

运用Yaahp 软件对第三轮咨询19 名专家的问卷结果进行一致性检验。结果表明，全部问卷的判断矩阵均满足一致性比例(CR<0.1)。运用排序向量加权几何平均法，最终生成判断矩阵，计算得出各级绩效评价指标的权重(表3)。

表3 城市社区医生绩效考核指标体系及权重

3 讨论

3.1 城市社区医生绩效考核指标体系特点

第一，“诊疗能力与知识结构”是社区医生技术技能的关键指标。技术技能是指医生在提供诊疗服务时所需要的诊疗知识与诊疗能力。指标体系中，“技术技能”在一级指标中所占权重(0.393 8)最大，其中“诊疗能力与知识结构”又在“技术技能”一级指标中权重(0.065 2)最大。这与公立医院指标体系形成鲜明对比。例如，在王珩等[4]构建的县级公立医院指标体系中，一级指标“脑力劳动”中权重较高的前两位指标分别是“技术操作难度”和“手术等级”；在李美坤等[5]构建的中医医师工作量相对价值指标体系中，一级指标“脑力消耗及临床判断”中权重较高的前两位指标分别是“临床诊断能力”和“技术技能”。这表明：社区全科诊疗服务需要社区医生具备更加多元的诊疗能力与更加广泛的知识结构，以便更好地完成多种常见疾病的诊疗工作。

第二，晋升压力和生活压力成为社区医生的压力来源。心理压力指医务人员在提供诊疗服务时所承担的压力。指标体系中，“心理压力”一级指标中“职业风险”(0.045 0)、“患者风险”(0.041 8)、“晋升压力”(0.042 7)、“生活压力”(0.038 6)均占较高权重。这与公立医院指标体系相比形成差异。例如，王珩等[4]构建的县级公立医院指标体系中，一级指标“生活压力”中权重占比较大的指标分别为“职业风险”和“患者风险”。

第三，长时间、全天候工作成为社区医生的工作时间特征。时间消耗是指提供诊疗服务所付出的时间。指标体系中，“时间消耗”一级指标中“基础工作时间”(0.102 3)、“值班工作时间”(0.061 2)、“额外工作时间”(0.047 8)为主要构成指标。这与公立医院指标体系存在较大不同。例如，王珩等[4]构建的县级公立医院指标体系中，一级指标“时间消耗”中权重占比较高的为“服务操作前”“服务操作中”“服务操作后”“操作发生时间点”。因此，社区医生除提供基础医疗服务外，还需承担值班等本职工作以及公益服务等额外工作。

第四，类型繁杂、事务性工作占比高成为社区医生的劳动特征。体力劳动指提供诊疗服务所付出的体力。指标体系中，“体力劳动”一级指标中“病历撰写”(0.021 4)、“医保业务”(0.018 8)、“考核信息准备与填报”(0.017 9)、“诊疗服务”(0.015 5)权重较大。这与公立医院的指标体系差异显著。例如，在王珩等[4]构建的县级公立医院指标体系中，一级指标“体力劳动”中权重占比较高的为“临床实践经验”和“工作强度”。因此，社区医生工作虽强度不高，但任务种类繁杂，事务性工作(病历撰写、信息准备、信息填报等)占比过高。

3.2 建议

第一，多途径培养城市社区医生技术技能。目前，我国在提高社区医生诊疗能力方面已经做了许多工作。三甲医院研究生导师与社区医生的结对培养模式，可提升社区医生诊疗能力与临床技能[2.7]。未来，可通过对口支援、医疗联合体等进一步提高社区医生诊疗能力培训效率。与此同时，优化社区医生绩效考核体系，提高诊疗能力在绩效评估中的占比，可激励社区医生自觉提升业务技能。

第二，降低风险，缓解压力。社区医生由于提供初诊服务，存在职业暴露等危险因素，面临着较高的职业风险[17]。同时，在产生医疗纠纷时，又面临患者带来的风险[18]。因此，政府有必要完善相关法律法规，来保护社区医生合法权益。同时，优化社区医生晋升指标，删减外语、论文、科研等非必要指标，使晋升指标充分发挥压力消减和导向引领作用；还应适当降低社区医生工作强度，提高其工作收入。

第三，优化工作流程。社区医生“长时间、全天候”工作，不利于体力和精神恢复，甚至可能降低工作效率[19]。因此，建议优化工作流程，合理缩减工作时间，为社区医生科学减负。

第四，优化任务结构。近年来，国家推行电子病历制度，需进一步探索与基层诊疗体系相适应的电子病历模式[20]。另外，考核信息准备与填报也占据一定工作时间，将社区医生从繁杂事务工作中解放出来，可更好地发挥其在家庭医生签约服务、健康咨询、公共卫生服务、免费体检等方面的公益职能，有利于实现社区基层诊疗资源的公共价值。

4 不足与展望

本研究通过德尔菲法和层次分析法构建城市社区医生绩效考核指标体系，具有一定科学性和可靠性，能够为真实、全面地反映社区医生劳动价值提供理论依据，对形成科学的绩效考核机制提供新的思路。

但本研究仍存在一定局限性。首先，本研究选取城市社区作为研究样本，考虑到农村社区和城市社区在地理环境、服务结构、服务需求等多方面的差异性，本研究结论可能无法适用于农村社区。未来需构建适合农村社区医生的绩效考核指标体系。其次，本研究咨询专家分布范围较小，未来应选取更大范围的专家进行德尔菲咨询，从而提高指标体系的可操作性。再次，德尔菲法进行指标筛选具有一定主观性，指标体系的应用价值有待在实践中验证。